Гибридное чрескожное коронарное вмешательство, сочетающее биорезорбируемый каркас с баллонами с лекарственным покрытием по сравнению с традиционной стратегией на основе стентов с лекарственным покрытием у пациентов с длительной и диффузной ишемической болезнью сердца (БИОГИБРИД) (BIOHYBRID)

1. Стенты с лекарственным покрытием нового поколения для лечения ишемической болезни сердца de novo Среди пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца (ИБС), перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), в настоящее время рекомендуется использование стентов с лекарственным покрытием (СЛС) нового поколения. у всех пациентов и подгрупп поражений. Однако, несмотря на современные разработки в конструкции DES, включая уменьшение толщины стойки стента, улучшение биосовместимости и/или резорбции полимеров и контролируемое высвобождение антипролиферативных препаратов, долгосрочные клинические результаты после ЧКВ у пациентов с ИБС не улучшаются. В объединенном анализе на уровне пациентов 19 проспективных рандомизированных контролируемых исследований, включающих 25 032 пациентов, перенесших ЧКВ, из которых 13 380 прошли ЧКВ с СЛП второго поколения, очень поздние события, связанные со стентом, возникали между 1 и 5 годами после ЧКВ с частотой ∼ 2%/год для всех типов стентов, без явного плато, что подчеркивает необходимость новых подходов для улучшения долгосрочных результатов после ЧКВ. Среди потенциальных ответственных механизмов сохранение металлической платформы стента и постоянного полимерного покрытия предотвращает вазодвижение и положительное ремоделирование коронарной артерии, а также запускает воспаление, неоатеросклероз и перелом стента, которые могут привести к рестенозу стента или очень позднему тромбозу стента. Эти результаты подчеркивают необходимость новых итераций технологий DES и инновационных подходов PCI для преодоления сохраняющихся ограничений DES текущего поколения для лечения пациентов с ИБС.
2. Чрескожное коронарное вмешательство при длительной и/или диффузной ишемической болезни сердца de novo Пациенты с длительной и/или диффузной ИБС de novo, подвергающиеся ЧКВ, представляют собой особенно сложную клиническую группу и остаются неудовлетворенной клинической потребностью для интервенционного сообщества. Длинные и/или диффузные поражения коронарных артерий de novo обнаруживаются у 20% пациентов, перенесших ЧКВ, а имплантация СЛП нового поколения у пациентов с длительной и/или диффузной ИБС связана с повышенным риском отказа стента при долгосрочном наблюдении. В объединенном анализе на уровне пациентов из регистра GRAND-DES, включающем 9217 пациентов из пяти корейских многоцентровых регистров DES, 1182 пациента (13%) перенесли длинное стентирование (>40 мм) с современным DES второго поколения. При средней продолжительности наблюдения 2 года длительное стентирование было связано со значительно более высокими показателями несостоятельности целевого поражения (TLF), определяемого как сердечная смерть, инфаркт миокарда целевого сосуда или клинически показанная реваскуляризация целевого поражения (8,1% против .4,5%, скорректированный IPTW HR 1,88, 95% ДИ: 1,67–2,13; p<0,001) и определенный или вероятный тромбоз стента (1,0% против 0,4%, скорректированный IPTW ОР 2,20, 95% ДИ: 1,51-3,20; р<0,001) по сравнению с более коротким стентированием (<40 мм). Недостаточность целевого сосуда (TVF), определяемая как совокупность сердечной смерти, инфаркта миокарда целевого сосуда или клинически показанной реваскуляризации целевого сосуда, через 2 года составила 10,8% против 6,0% в группах длинного и короткого стентирования соответственно. Диффузные протяженные поражения обычно требуют стентирования с длинным (≥ 60 мм) перекрывающимся DES, что является известным предиктором неблагоприятных событий, таких как рестеноз внутри стента или тромбоз стента. Более того, особенно у молодых пациентов с протяженными и/или диффузными поражениями коронарных артерий, «цельнометаллическая оболочка» с металлическими DES может исключить возможность хирургической реваскуляризации в будущем.
3. Гибридное чрескожное коронарное вмешательство при длительной и/или диффузной ишемической болезни сердца de novo. Учитывая недавние данные, подтверждающие безопасность и эффективность стратегии использования только баллона с лекарственным покрытием (DCB) у пациентов с ИБС мелких сосудов в дополнение к естественному поэтапному снижению дозы. диаметра сосуда при длинных и/или диффузных поражениях коронарных артерий de novo, гибридный подход ЧКВ, сочетающий в себе DES нового поколения (имплантируемый в более крупный, более проксимальный сегмент поражения) и DCB (расположенный в меньшем, более дистальном сегменте поражения) недавно была предложена в качестве потенциальной альтернативной стратегии лечения пациентов с de novo длинной и/или диффузной ишемической болезнью сердца. Гибридное ЧКВ с использованием одного DES в сочетании с DCB вместо нескольких перекрывающихся DES может уменьшить общую длину стента, тем самым сводя к минимуму риск долговременного отказа стента. В проспективном многоцентровом обсервационном нерандомизированном исследовании HYPER, включавшем 106 последовательных пациентов с диффузной ИБС de novo, перенесших ЧКВ с гибридным подходом, заключающимся в комбинированном использовании DES и DCB в смежных коронарных сегментах, успех процедуры составил 96,2%, и первичная аппаратно-ориентированная комбинированная конечная точка (DOCE) — сердечная смерть, инфаркт миокарда целевого сосуда и реваскуляризация целевого поражения, вызванная ишемией, в одном Год наблюдения составил 3,7%, при этом все нежелательные явления были вызваны реваскуляризацией целевого очага, вызванной ишемией. Аналогичным образом, предыдущее ретроспективное исследование продемонстрировало, что стратегия только DCB или в сочетании с DES (гибридный подход) при лечении диффузной ИБС de novo (>25 мм) имела сопоставимую частоту серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (20,8% против 22,7%; p=0,74) и реваскуляризация целевого поражения (9,6% против 9,3%, p=0,84) соответственно через 2 года наблюдения. Однако долгосрочные результаты гибридной стратегии ЧКВ, сочетающей DES и DCB, остаются ограниченными из-за сохраняющейся высокой частоты неблагоприятных исходов, связанных со стентированием, связанных с использованием постоянного металлического DES.

4. Биорезорбируемые каркасы для лечения ишемической болезни сердца Биорезорбируемые каркасы (BRS) были разработаны для преодоления сохраняющихся ограничений современного DES, обеспечения возможности восстановления сосудов и снижения долгосрочного риска отказа устройства после ЧКВ. Предполагается, что BRS обеспечивает временный каркас, выделяющий лекарственное средство, который поддерживает сосуд после имплантации, тем самым ограничивая острый откат и негативное ремоделирование, а также обеспечивая естественную биологическую реконструкцию артериальной стенки и восстановление сосудистой функции после резорбции каркаса.

   Freesolve (Biotronik AG, Бюлах, Швейцария) — это биорезорбируемый каркас третьего поколения на основе магния, элюирующий сиролимус, который получил знак CE для применения в коронарных артериях в 2024 году. Этот биорезорбируемый каркас изготовлен из очищенного магниевого сплава и улучшает некоторые свойства каркаса, такие как радиальная прочность, время формирования каркаса и видимость маркеров, расширяет диапазон размеров и уменьшает профиль пересечения и толщину распорки с целью улучшения клинических результатов, связанных с применением устройства. В первом исследовании BIOMAG-I на людях, в которое вошли 116 пациентов со 117 поражениями коронарных артерий, поздняя потеря просвета внутри каркаса составила 0,21+/- 0,31 мм через 6 месяцев наблюдения. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование показало сохранение площади каркаса (в среднем 7,59 мм2 [SD 2,21] после процедуры против 6,96 мм2 [SD 2,48]) через шесть месяцев) с низкой средней площадью неоинтимы (0,02 мм2 [SD 0,10]). Оптическая когерентная томография выявила, что распорки были внедрены в стенку сосуда и уже через шесть месяцев были едва различимы. Несостоятельность целевого поражения произошла у одного (0,9%) пациента; клинически обусловленная реваскуляризация целевого поражения была выполнена на 166-й день после процедуры. Определенного или вероятного тромбоза каркаса или инфаркта миокарда не наблюдалось. Эти результаты показывают, что имплантация биорезорбируемого каркаса Freesolve (Biotronik AG, Бюлах, Швейцария) при коронарных поражениях de novo связана с благоприятными результатами по безопасности и эффективности, сравнимыми с современными стентами с лекарственным покрытием. Через 12 месяцев наблюдения после завершения резорбции поздняя потеря просвета в каркасе составила 0,24±0,36. мм (медиана 0,19, интерквартильный размах 0,06-0,36). Минимальная площадь просвета составила 4,95±2,24. мм² при внутрисосудистом УЗИ и 4,68±2,32 мм² методом оптической когерентной томографии. Сообщалось о трех неудачах с целевым поражением (2,6%, 95% доверительный интервал: 0,9–7,9), все клинически обусловленные реваскуляризации целевых поражений. Сердечная смерть, инфаркт миокарда целевого сосуда и определенный или вероятный тромбоз каркаса отсутствовали. Эти результаты подтверждают, что этот биорезорбируемый магниевый каркас третьего поколения клинически безопасен и эффективен, что делает его возможной альтернативой DES. Потенциальные факторы, способствующие этой разнице в клинических результатах по сравнению с другими доступными биорезорбируемыми каркасами, включают различную конструкцию и материалы каркаса, пониженную тромбогенность, как показано на доклинических моделях на животных, более короткое время резорбции, а также активное покрытие BIOlute, которое также используется в Orsiro ( Biotronik AG, Бюлах, Швейцария) DES, который продемонстрировал стабильно низкие показатели неэффективности целевых поражений в нескольких рандомизированных клинических исследованиях.

   С появлением положительных данных гибридный подход «ничего не оставляя позади», сочетающий BRS и DCB при длительной/диффузной ишемической болезни сердца de novo, представляет собой новую многообещающую стратегию лечения, которая может обеспечить дополнительные клинические преимущества по сравнению с гибридным подходом ЧКВ, сочетающим DES. и DCB. Однако рандомизированные данные в настоящее время ограничены. В небольшом ретроспективном исследовании, включавшем 42 последовательных пациента с диффузным рестенозом de novo или внутри стента, получавших имплантацию BRS на полимерной основе (ABSORB, Abbott Vascular, США) (больший проксимальный сегмент) и раздувание DCB (меньший дистальный сегмент или боковая бифуркационная ветвь) ), успех процедуры был получен у всех пациентов, кроме трех (7,3%) пациентам требовались спасательные леса для расслоений, связанных с DCB. При медиане наблюдения 12 месяцев не было случаев сердечной смерти, инфаркта миокарда-мишени или тромбоза сегмента BRS/DCB. Реваскуляризация целевого поражения, вызванная ишемией, произошла у двух (4,7%) Сегменты, обработанные BRS. Эти данные свидетельствуют о том, что гибридная стратегия с использованием BRS и DCB в различных сегментах у пациентов с длительной диффузной ИБС осуществима и связана с обнадеживающими клиническими результатами.

   Учитывая все более высокую частоту диффузных поражений коронарных артерий, требующих лечения с помощью ЧКВ, и все еще субоптимальные долгосрочные результаты с использованием нынешнего DES, необходимость в новом подходе к лечению этих поражений представляет собой неудовлетворенную клиническую потребность. Биорезорбируемый каркас Freesolve (Biotronik AG, Бюлах, Швейцария) со временем резорбции 12 месяцев позволяет сохранять сосуд в течение длительного времени без металла, одновременно обеспечивая преимущества временного каркаса. Недавние исследования демонстрируют убедительные данные по безопасности, низкую частоту TLF даже в долгосрочной перспективе и низкую частоту тромбоза каркаса даже у более сложных пациентов.

5. Оценка коронарной физиологии после чрескожного коронарного вмешательства. Внутрикоронарная физиологическая оценка признана ценной стратегией для выявления наличия ограничивающих кровоток стенозов эпикарда у пациентов, планирующих ЧКВ. Многочисленные крупномасштабные проспективные многоцентровые рандомизированные исследования продемонстрировали улучшение клинических результатов при измерении фракционного резерва кровотока (FFR) с помощью коронарной проволоки для принятия решений относительно коронарной реваскуляризации в лаборатории катетеризации сердца. Однако ЧКВ не гарантирует оптимальную реваскуляризацию миокарда, т. е. восстановление нормальной эпикардиальной проводимости, а недавние исследования показали, что остаточные градиенты давления сохраняются в 10–36% случаев, несмотря на ангиографически успешное ЧКВ. В последние годы оценка коронарной физиологии после ЧКВ стала ценным инструментом для оценки и потенциальной оптимизации результатов чрескожной коронарной реваскуляризации. Измерения внутрикоронарного давления после ЧКВ могут выявить остаточное заболевание, ограничивающее кровоток, дифференцировать резидуальные очаговые поражения от диффузного заболевания и предоставить прогностическую информацию. В метаанализе на уровне пациентов 28 исследований из 17 групп, включающих в общей сложности 5277 пациентов с 5869 сосудами, которым было измерено FFR после имплантации DES, более низкий FFR после PCI значительно увеличивал риск недостаточности целевого сосуда (TVF) (скорректированное отношение рисков [ HR] на снижение FFR на 0,01, 1,04, 95% ДИ, 1,02-1,05; р<0,001). Риск сердечной смерти или инфаркта миокарда также увеличивался обратно пропорционально увеличению FFR после ЧКВ (скорректированный ОР, 1,03; 95% ДИ, 1,00-1,07, р=0,049). Хотя более высокий FFR после ЧКВ связан с меньшей частотой неблагоприятных клинических исходов, точка отсечения для оптимального результата ЧКВ все еще обсуждается. В систематическом обзоре и метаанализе 7470 пациентов из 105 исследований FFR ≥0,90 после ЧКВ был связан со значительно более низким риском повторного ЧКВ (отношение шансов 0,43; 95% ДИ 0,34–0,56; р<0,0001) и серьезных неблагоприятных сердечных событий (отношение шансов 0,71; 95% ДИ 0,59–0,85, р=0,0003) (Х).

Важным аспектом предыдущих данных является то, что длина стента была относительно небольшой, в среднем <20 мм. Недавнее исследование показывает, что это не применимо к пациентам с диффузными поражениями длинных сегментов коронарных артерий, которым требуется длинный (30-49 мм) или сверхдлинный DES (≥50 мм). В этом одноцентровом проспективном исследовании, включавшем 74 пациента, получивших длинные или сверхдлинные СЛП, FFR >0,90 сразу после ЧКВ была достигнута только у 28,4% (21/74) пациентов, из которых только двое получали сверхдлинные СЛП. Через 9 месяцев наблюдения у 61 пациента была измерена FFR; У 23% пациентов FFR >0,90, частота рестенозов по функциональной оценке составила 15,1%, а реваскуляризация целевого поражения произошла у 8,1% пациентов. Частота пациентов, достигших FFR >0,90 сразу после ЧКВ и через 9 месяцев наблюдения, значительно ниже, чем сообщалось в предыдущих исследованиях с более короткими стентами, что позволяет предположить, что более сложно достичь удовлетворительных значений FFR после ЧКВ у пациентов, получавших лечение. с длинным или сверхдлинным DES. Одним из возможных механизмов является то, что пациенты, нуждающиеся в сверхдлинных стентах, имеют значительное бремя остаточного диффузного заболевания. Снижение сосудистой податливости при длинном DES является еще одним механизмом постоянного градиента FFR после PCI. Здоровые коронарные сосуды и микроциркуляция способны регулировать коронарный кровоток даже при наличии атеромы, стремясь сбалансировать коронарный кровоток с потребностями миокарда в кислороде. Эндотелиальная дисфункция является общепризнанным явлением, возникающим вследствие механического повреждения сосуда сразу после установки стента. Таким образом, ожидается, что более длинные стенты вызовут повреждение большей площади, усиливая процесс сосудистой дисфункции. Это приводит к снижению высвобождения эндотелием вазоактивных веществ в стентированном сегменте длинного СПС. Нормальное сосудистое движение дополнительно ограничено более крупным металлическим каркасом длинного DES, создающим большую радиальную силу, сопротивляющуюся изменениям диаметра сосуда. Эти механизмы дают дальнейшее объяснение более низких значений FFR после ЧКВ при длинном СЛП и служат основой для изучения потенциальной роли стратегии ЧКВ, полностью «не оставляющей позади», сочетающей биорезорбируемые каркасы и баллоны с лекарственным покрытием для лечения пациентов с длительная/диффузная ишемическая болезнь сердца.

Измерение FFR с помощью прижимной проволоки остается малоиспользуемым из-за инвазивности установки проводника или необходимости гиперемического стимула. За последние годы несколько технологий функциональной коронарной ангиографии, получающих информацию, аналогичную инвазивной FFR из инвазивной коронарной ангиографии или неинвазивной компьютерной томографии, стали многообещающей неинвазивной альтернативой проводному измерению FFR с целью оптимизации физиологии коронарных артерий. оценка в повседневной практике рабочего процесса. В настоящее время коммерчески доступны несколько неинвазивных методов, эквивалентных FFR, полученных на основе инвазивной коронарной ангиограммы и подтвержденных проспективными проверочными исследованиями. Система FFRangio (CathWorks, Ньюпорт-Бич, США) представляет собой новый неинвазивный индекс коронарной физиологии, полученный с помощью ангиографии, измеряющий FFR без коронарного давления или гиперемического агента, который сочетает в себе искусственный интеллект и передовые вычислительные науки для получения физиологической информации из рутинных ангиограмм для информирования решения о лечении. Концепция FFRangio основана на создании трехмерной (3D) реконструкции системы коронарных артерий и оценке сопротивления и кровотока через коронарный стеноз. В проспективном исследовании FFRangio Accuracy vs Standard FFR (FAST-FFR), включавшем 301 субъекта и 319 сосудов, FFRangio, измеренное только на основе коронарной ангиограммы, имело высокую чувствительность, специфичность и точность по сравнению с FFR, полученным с помощью проволоки под давлением. Чувствительность и специфичность для каждого сосуда составляли 94% (95% ДИ, 88–97%) и 91% (86–95%) соответственно, оба из которых превышали заранее установленные целевые показатели. Диагностическая точность FFRangio в целом составила 92% и оставалась высокой при учете значений FFR от 0,75 до 0,85 (87%). Значения FFRangio хорошо коррелировали с измерениями FFR (r=0,80, P<0,001), а доверительные пределы 95% Бланда-Альтмана находились в диапазоне от -0,14 до 0,12. Показатель успеха устройства для FFRangio составил 99%. В недавнем объединенном анализе 5 проспективных когортных исследований, включающих 700 поражений у 588 пациентов, FFRangio продемонстрировал отличную диагностическую эффективность, которая была надежной и последовательной для всех пациентов и подгрупп поражений. При использовании бинарного порогового значения FFR, равного 0,80, FFRangio показал чувствительность 91%, специфичность 94% и диагностическую точность 93%. Средняя разница между FFR и FFRangio составила 0,00 ± 0,12. Коэффициент корреляции между FFR и FFRangio составил 0,83 (р<0,001). C-статистика для FFRangio составила 0,95 (p<0,001). Точность FFRangio была одинаковой во всех исследованных подгруппах. Соответственно, FFRangio обещает существенно улучшить оценку физиологического поражения коронарных артерий в лаборатории катетеризации, что потенциально приведет к улучшению результатов лечения пациентов. Эти надежные данные поддерживают использование FFRangio, полученного на основе коронарной ангиографии, в качестве действенной неинвазивной альтернативы инвазивному проволочному FFR для оценки физиологии коронарных артерий после ЧКВ без манипулирования коронарной артерией с присущим ей риском осложнений и необходимостью гиперемического стимула.