장확성 관상동맥질환(BIOHYBRID) 환자를 대상으로 생체흡수성 스캐폴드와 약물 코팅 풍선을 결합한 하이브리드 경피 관상동맥 중재술과 기존의 약물 방출 스텐트 기반 전략 비교 (BIOHYBRID)

1. 새로운 관상동맥질환 치료를 위한 차세대 약물방출 스텐트 경피관상동맥중재술(PCI)을 받는 심각한 관상동맥질환(CAD) 환자들에게는 현재 차세대 약물방출 스텐트(DES) 사용이 권장됩니다. 모든 환자 및 병변 하위 집합에서. 그러나 스텐트 지지대 두께 감소, 폴리머 생체 적합성 및/또는 흡수 개선, 항증식 약물 방출 제어 등 DES 설계의 최신 반복에도 불구하고 CAD 환자의 PCI 후 장기 임상 결과는 더 이상 개선되지 않습니다. PCI를 받은 25,032명의 환자(이 중 13,380명이 2세대 DES를 사용하여 PCI를 받은 환자)를 포함한 19개의 전향적 무작위 대조 시험에 대한 환자 수준 통합 분석에서 PCI 후 1~5년 사이에 ~의 비율로 매우 늦은 스텐트 관련 사건이 발생했습니다. 모든 스텐트 유형에서 연간 2%(정체 현상 없음)는 PCI 후 장기적인 결과를 개선하기 위한 새로운 접근법의 필요성을 강조합니다. 잠재적인 책임 메커니즘 중 금속 스텐트 플랫폼과 영구 폴리머 코팅의 지속성은 혈관 운동과 양성 관상동맥 재형성을 방지하고 염증, 신동맥경화증 및 스텐트 골절을 유발하여 스텐트 내 재협착증 또는 매우 늦은 스텐트 혈전증을 유발할 수 있습니다. 이러한 발견은 CAD 환자 치료에 있어 현재 세대 DES의 지속적인 한계를 극복하기 위해 DES 기술의 새로운 반복과 혁신적인 PCI 접근 방식의 필요성을 강조합니다.
2. 신규 장형 및/또는 미만성 관상동맥 질환에 대한 경피 관상동맥 중재술 PCI를 받는 신규 장형 및/또는 미만성 관상동맥 질환 환자는 특히 어려운 임상적 하위 집단을 나타내며 중재술 공동체에 대한 충족되지 않은 임상적 요구로 남아 있습니다. 새로운 장형 및/또는 미만성 관상동맥 병변은 PCI를 받은 환자의 20%에서 발견되며, 장형 및/또는 미만성 CAD 환자의 최신 세대 DES 이식은 장기 추적 조사에서 스텐트 실패 위험 증가와 관련이 있습니다. 5개 한국 다기관 DES 등록의 9,217명의 환자를 포함하는 GRAND-DES 등록의 환자 수준 통합 분석에서, 1,182명의 환자(13%)가 최신 2세대 DES를 사용하여 긴 스텐트 삽입술(>40mm)을 받았습니다. 중앙 추적 관찰 기간인 2년에서 긴 스텐트 시술은 심장사, 표적 혈관 심근경색 또는 임상적으로 표시된 표적 병변 재관류술의 복합으로 정의되는 표적 병변 실패(TLF) 비율이 유의하게 더 높았습니다(8.1% vs. 4.5%, IPTW 조정 HR 1.88, 95% CI: 1.67-2.13; p<0.001) 및 확실하거나 가능성 있는 스텐트 혈전증(1.0% 대 0.4%, IPTW 조정 HR 2.20, 95% CI: 1.51-3.20; p<0.001) 짧은 스텐트(40mm 이하)와 비교한 결과입니다. 2년차에 심장사, 표적 혈관 심근경색 또는 임상적으로 표시된 표적 혈관 재개통의 복합물로 정의되는 표적 혈관 부전(TVF)은 긴 스텐트 치료군과 짧은 스텐트 치료군에서 각각 10.8% 대 6.0%였습니다. 광범위하고 긴 병변에는 일반적으로 긴(≥ 60mm) 중첩 DES가 있는 스텐트 시술이 필요하며, 이는 스텐트 내 재협착증이나 스텐트 혈전증과 같은 부작용을 예측하는 것으로 알려져 있습니다. 더욱이, 특히 길거나 확산된 관상동맥 병변이 있는 젊은 환자의 경우, 금속 DES를 갖춘 '풀 메탈 자켓'은 향후 외과적 혈관재개통 옵션의 가능성을 배제할 수 있습니다.
3. 새로운 장관상동맥 질환 및/또는 미만성 관상동맥 질환에 대한 하이브리드 경피 관상동맥 중재술은 자연적인 단계적 감소 외에 소혈관 CAD 환자에 대한 약물 코팅 풍선(DCB) 전용 전략의 안전성과 효능을 뒷받침하는 최근 데이터를 고려할 때 새로운 장형 및/또는 미만성 관상 동맥 병변의 혈관 직경, 최신 세대 DES(병변의 더 크고 근위부에 이식됨)와 DCB(더 작고 원위부에 위치함)를 결합한 하이브리드 PCI 접근법 병변)은 최근 새로운 장관상동맥질환 및/또는 미만성 관상동맥질환 환자를 위한 잠재적인 대체 치료 전략으로 제안되었습니다. 여러 개의 중첩 DES 대신 DCB와 결합된 단일 DES를 사용하는 하이브리드 PCI는 전체 스텐트 길이를 줄여 장기적인 스텐트 고장 위험을 최소화할 수 있습니다. 인접한 관상동맥 분절에서 DES와 DCB를 함께 사용하는 하이브리드 접근법으로 PCI를 받은 새로운 미만성 CAD 환자 106명을 대상으로 한 전향적, 다기관, 관찰적, 비무작위 HYPER 연구에서 시술 성공률은 96.2%였으며, 1년 추적관찰에서 심장사, 표적 혈관 심근경색 및 허혈 유발 표적 병변 재관류술에 대한 1차 장치 중심 복합 평가변수(DOCE)는 다음과 같습니다. 3.7%, 허혈에 의한 표적 병변 재관류술로 인한 모든 부작용이 발생했습니다. 마찬가지로, 이전의 후향적 연구에서는 신규 확산 CAD(>25 mm) 치료에서 DCB 단독 전략 또는 DES(하이브리드 접근 방식)와 결합하여 주요 심혈관 사건 발생률이 비슷한 수준(20.8% 대 20.8%)인 것으로 나타났습니다. 2년 추적 조사에서 각각 22.7%; p=0.74) 및 표적 병변 재개통(9.6% 대 9.3%, p=0.84). 그러나 DES와 DCB를 결합한 하이브리드 PCI 전략의 장기적인 결과는 영구 금속 DES 사용과 관련된 스텐트 관련 부작용의 비율이 지속적으로 높아 제한적입니다.

4. 관상동맥질환 치료를 위한 생체흡수성 지지체 생체흡수성 지지체(BRS)는 현대 DES의 지속적인 한계를 극복하고 혈관 복원을 가능하게 하며 PCI 이후 장치 고장의 장기적인 위험을 줄이기 위해 개발되었습니다. BRS는 이식 후 혈관을 지지하는 일시적인 약물 용출 지지체를 제공하여 급성 반동과 음성 리모델링을 제한하고, 지지체가 재흡수되면 동맥 벽의 자연적인 생물학적 재구성과 혈관 기능의 복원을 가능하게 한다는 가설을 세웠습니다.

   Freesolve(Biotronik AG, Bülach, Switzerland)는 2024년에 관상동맥용 CE 마크를 획득한 3세대 마그네슘 기반 시롤리무스 용리 생체흡수성 지지체입니다. 이 생체흡수성 지지체는 정제된 마그네슘 합금으로 제작되었으며 방사형 강도, 지지체 시간 및 마커 가시성과 같은 일부 지지체 특성을 향상시키고 크기 범위를 넓히고 교차 프로파일 및 지지대 두께를 줄여 장치 관련 임상 결과를 개선합니다. 117개의 관상동맥 병변이 있는 116명의 환자가 포함된 BIOMAG-I 최초 인간 연구에서, 지지체 내 후기 관강 손실은 6개월 추적 조사에서 0.21+/- 0.31mm였습니다. 혈관 내 초음파 평가에서는 낮은 평균 신생내막 면적(0.02 mm2 [SD 0.10])으로 지지체 면적(시술 후 평균 7.59 mm2 [SD 2.21] 대 6개월 후 6.96 mm2 [SD 2.48])이 보존된 것으로 나타났습니다. 광간섭단층촬영에서는 버팀대가 혈관 벽에 내장되어 있으며 6개월이 지나도 이미 거의 식별할 수 없는 것으로 나타났습니다. 1명의 환자(0.9%)에서 표적 병변 실패가 발생했습니다. 임상적으로 유도된 표적 병변 재관류술은 시술 후 166일에 수행되었습니다. 명확하거나 가능성 있는 비계 혈전증이나 심근경색은 관찰되지 않았습니다. 이러한 발견은 새로운 관상동맥 병변에 Freesolve 생체흡수성 스캐폴드(Biotronik AG, Bülach, 스위스)를 이식하는 것이 현대의 약물 방출 스텐트와 비교할 수 있는 유리한 안전성 및 성능 결과와 관련이 있음을 보여줍니다. 12개월 추적 조사에서 재흡수가 완료된 후 지지체 내 후기 루멘 손실은 0.24±0.36이었습니다. mm(중앙값 0.19, 사분위간 범위 0.06-0.36). 최소 루멘 면적은 4.95±2.24였습니다. 혈관내초음파로 mm², 4.68±2.32 mm² 광간섭 단층 촬영법. 세 가지 표적 병변 실패가 보고되었습니다(2.6%, 95% 신뢰 구간: 0.9-7.9). 모든 임상적으로 유도된 표적 병변 혈관재형성. 심장사, 표적 혈관 심근경색 및 확실하거나 가능성 있는 비계 혈전증은 없었습니다. 이러한 결과는 이 3세대 생체흡수성 마그네슘 지지체가 임상적으로 안전하고 효과적이며 DES의 대안이 될 수 있음을 확인합니다. 다른 이용 가능한 생체흡수성 지지체와 비교하여 임상 결과의 차이에 기여하는 잠재적인 요인에는 다양한 지지체 디자인 및 재료, 전임상 동물 모델에서 나타난 바와 같이 더 짧은 흡수 시간 및 Orsiro에도 사용되는 BIOlute 활성 코팅이 포함된 혈전 발생성 감소가 포함됩니다. Biotronik AG(스위스 Bülach) DES는 여러 무작위 임상 시험에서 지속적으로 낮은 표적 병변 실패율을 입증했습니다.

   긍정적인 데이터가 나오면서 새로운 장/확산성 관상동맥 질환에서 BRS와 DCB를 결합한 하이브리드 '아무것도 남기지 않는' 접근법은 DES를 결합한 하이브리드 PCI 접근법에 비해 추가적인 임상적 이점을 제공할 수 있는 새롭고 유망한 치료 전략을 나타냅니다. 그리고 DCB. 그러나 현재 무작위 데이터는 제한되어 있습니다. 고분자 기반 BRS(ABSORB, Abbott Vascular, USA) 이식(더 큰 근위 분절) 및 DCB 팽창(더 작은 원위 분절 또는 분기점 측 분지)으로 치료된 신규 미만성 또는 스텐트 내 재협착증이 있는 42명의 연속 환자를 포함하는 소규모 후향적 연구에서 ), 모든 환자에서 시술 성공을 얻었으나 3명(7.3%) 환자는 DCB 관련 해부를 위해 구제금융이 필요했습니다. 중앙값 12개월의 추적 조사에서 심장사, 표적 혈관 심근경색 또는 BRS/DCB 분절 혈전증 사례는 없었습니다. 허혈로 인한 표적 병변 재관류술은 2명(4.7%)에서 발생했습니다. BRS 처리 세그먼트. 이러한 발견은 장확산 CAD 환자의 다양한 부문에서 BRS와 DCB를 사용하는 하이브리드 전략이 실현 가능하며 고무적인 임상 결과와 관련되어 있음을 시사합니다.

   PCI를 통해 치료해야 하는 미만성 관상 동맥 병변의 비율이 점점 더 높아지고 현재 DES를 사용한 장기 결과가 여전히 최적이 아닌 상황에서 이러한 병변을 치료하기 위한 새로운 접근 방식의 필요성은 충족되지 않은 임상적 요구를 나타냅니다. 12개월의 흡수 시간을 갖는 Freesolve(Biotronik AG, 스위스 Bülach) 생체흡수성 지지체는 장기간 금속이 없는 용기를 허용하는 동시에 임시 지지체 이점을 제공합니다. 최근 연구에서는 강력한 안전성 데이터, 장기적으로도 낮은 TLF 비율, 보다 복잡한 환자에서도 낮은 비율의 지지체 혈전증을 보여줍니다.

5. 경피적 관상동맥 중재술 후 관상동맥 생리학 평가 관상동맥 내 생리학적 평가는 PCI를 계획 중인 환자에서 흐름 제한 심외막 협착의 존재를 확인하는 귀중한 전략으로 인정됩니다. 수많은 대규모, 전향적, 다기관, 무작위 결과 시험에서 심장 도관술 실험실에서 관상동맥 혈관 재개통에 관한 의사 결정을 안내하기 위해 관상 동맥 압력 와이어를 사용하여 분수 흐름 예비(FFR)를 측정할 때 향상된 임상 결과가 입증되었습니다. 그러나 PCI는 최적의 심근 재개통, 즉 정상적인 심외막 전도도의 회복을 보장하지 않으며, 최근 연구에 따르면 혈관조영술 성공 PCI에도 불구하고 잔압 구배가 10~36%의 사례에서 유지되는 것으로 나타났습니다. 지난 몇 년 동안 PCI에 따른 관상동맥 생리학 평가는 경피적 관상동맥 재개통술의 결과를 평가하고 잠재적으로 최적화하는 귀중한 도구로 부상했습니다. PCI 후 관상동맥압 측정은 잔여 흐름 제한 질환을 식별하고, 잔여 국소 병변을 미만성 질환과 구별하며 예후 정보를 제공할 수 있습니다. DES 이식 후 FFR 측정을 받은 5,869개의 혈관을 가진 총 5,277명의 환자를 포함하여 17개 코호트의 28개 연구에 대한 환자 수준 메타 분석에서 PCI 후 FFR이 낮아지면 표적 혈관 부전(TVF) 위험이 크게 증가했습니다(조정된 위험 비율 [ HR] 0.01 FFR 감소당, 1.04, 95% CI, 1.02-1.05; p<0.001). PCI 이후 FFR(조정 HR, 1.03; 95% CI, 1.00-1.07, p=0.049). PCI 이후 FFR이 높을수록 불리한 임상 결과의 발생률이 낮아지는 반면, 최적의 PCI 결과에 대한 기준점은 여전히 ​​논쟁의 여지가 있습니다. 105개 연구에서 7,470명의 환자를 대상으로 한 체계적인 검토 및 메타 분석에서 PCI 후 FFR ≥0.90은 PCI 반복 위험이 상당히 낮은 것과 관련이 있는 것으로 나타났습니다(교차비, 0.43; 95% CI, 0.34-0.56; p<0.0001) 및 주요 심장 이상반응(교차비, 0.71; 95% CI, 0.59-0.85, p=0.0003)(X).

이전 증거의 중요한 측면은 스텐트 길이가 평균 20mm 미만으로 상대적으로 짧다는 것입니다. 최근 연구에 따르면 이는 긴(30-49mm) 또는 매우 긴 DES(≥50mm)가 필요한 미만성 장분절 관상동맥 병변 환자에게는 적용되지 않는 것으로 나타났습니다. 긴 또는 매우 긴 DES를 받은 74명의 환자를 포함하는 이 단일 센터 전향적 연구에서 PCI 직후 FFR >0.90은 28.4%(21/74)의 환자에서만 달성되었으며 그 중 2명만이 매우 긴 DES를 받았습니다. 9개월 간의 추적 조사에서 61명의 환자가 FFR을 측정했습니다. 환자의 23%는 FFR >0.90을 나타냈고, 기능 평가에 따르면 재협착률은 15.1%였으며, 환자의 8.1%에서 표적 병변 재관류가 발생했습니다. PCI 직후 및 9개월 추적 관찰 시 FFR >0.90을 달성한 환자의 비율은 더 짧은 스텐트에 대한 이전 연구에서 보고된 것보다 상당히 낮으며, 이는 치료받은 환자에서 만족스러운 PCI 후 FFR 값을 달성하는 것이 더 어렵다는 것을 시사합니다. 길거나 매우 긴 DES를 사용합니다. 한 가지 가능한 메커니즘은 매우 긴 스텐트가 필요한 환자가 잔여 미만성 질환에 대한 상당한 부담을 갖고 있다는 것입니다. 긴 DES에서 감소된 혈관 순응도는 지속적인 PCI 이후 FFR 구배에 대한 또 다른 메커니즘입니다. 건강한 관상동맥 혈관과 미세순환은 죽종이 있는 경우에도 관상동맥 흐름을 조절할 수 있어 관상동맥 흐름과 심근 산소 요구량의 균형을 맞추는 것을 목표로 합니다. 내피 기능 장애는 스텐트 배치 직후 혈관의 기계적 손상으로 인해 발생하는 이차적인 현상입니다. 따라서 스텐트가 길수록 손상 부위가 넓어져 혈관 기능 장애 과정이 증가할 것으로 예상됩니다. 이는 긴 DES의 스텐트 부분에서 혈관 활성 물질의 내피 방출을 감소시킵니다. 정상적인 혈관 운동은 혈관 직경의 변화에 ​​저항하는 더 큰 방사형 힘을 생성하는 긴 DES의 더 큰 금속 프레임에 의해 더욱 제한됩니다. 이러한 메커니즘은 긴 DES에서 더 낮은 PCI 이후 FFR 값에 대한 추가 설명을 제공하고 다음과 같은 환자 치료를 위해 생체흡수성 지지체와 약물 코팅 풍선을 결합한 완전히 '뒤에 아무것도 남기지 않는' PCI 전략의 잠재적인 역할을 조사하기 위한 배경 역할을 합니다. 긴/확산성 관상동맥 질환.

압력 와이어를 사용한 FFR 측정은 가이드 와이어 배치의 침습성 또는 충혈 자극의 필요성으로 인해 아직 활용도가 낮습니다. 최근 몇 년 동안 침습적 관상동맥조영술이나 비침습적 컴퓨터 단층촬영 관상동맥조영술에서 침습성 FFR과 유사한 정보를 도출하는 여러 기능성 관상동맥 조영술 기술이 관상동맥 생리학을 간소화하기 위한 목적으로 유선 기반 FFR 측정에 대한 유망한 비침습적 대안으로 등장했습니다. 일일 연습 작업 흐름 평가. 요즘에는 침습적 관상동맥 조영술에서 파생되고 전향적 검증 연구를 통해 뒷받침되는 여러 가지 비침습적 FFR 동등 양식이 상업적으로 이용 가능합니다. FFRangio 시스템(CathWorks, Newport Beach, USA)은 관상동맥압력선이나 충혈제 없이 FFR을 측정하는 새로운 비침습적 혈관조영술 기반 관상동맥 생리학 지수로, 인공지능과 첨단 컴퓨터 과학을 결합하여 일상적인 혈관조영술에서 생리학적 정보를 얻어 정보를 제공합니다. 치료 결정. FFRangio 개념은 관상동맥 시스템의 3차원(3D) 재구성을 생성하고 관상동맥 협착증을 가로지르는 저항과 흐름을 추정하는 데 의존합니다. 301명의 대상자와 319개의 혈관이 포함된 FFRangio Accuracy 대 표준 FFR(FAST-FFR) 전향적 연구에서 관상동맥 조영술만으로 측정한 FFRangio는 압력선 유래 FFR에 비해 높은 민감도, 특이도 및 정확도를 나타냅니다. 혈관당 민감도와 특이도는 각각 94%(95% CI, 88%~97%)와 91%(86%~95%)로 사전에 설정된 성능 목표를 초과했다. FFRangio의 진단 정확도는 전체적으로 92%였으며 FFR 값 0.75~0.85(87%)만을 고려했을 때 높은 수준을 유지했습니다. FFRangio 값은 FFR 측정값과 좋은 상관관계가 있었습니다(r=0.80, P<0.001) 및 Bland-Altman 95% 신뢰한계는 -0.14에서 0.12 사이였습니다. FFRangio의 장치 성공률은 99%였습니다. 최근 588명 환자의 700개 병변을 포함하는 5개 전향적 코호트 연구에 대한 통합 분석에서 FFRangio는 모든 환자 및 병변 하위 그룹에 걸쳐 강력하고 일관되게 우수한 진단 성능을 보여주었습니다. FFRangio는 Binary Cutoff FFR 값 0.80을 사용했을 때 민감도 91%, 특이도 94%, 진단 정확도 93%를 보였다. FFR과 FFRangio의 평균 차이는 0.00 ± 0.12였습니다. FFR과 FFRangio의 상관계수는 0.83(p<0.001)으로 나타났다. FFRangio의 C-통계량은 0.95였습니다(p<0.001). FFRangio의 정확도는 조사된 모든 하위 그룹에서 일관되게 나타났습니다. 따라서 FFRangio는 카테터 삽입실에서 생리학적 관상동맥 병변 평가를 실질적으로 향상시켜 잠재적으로 환자 결과를 향상시킬 수 있는 가능성을 가지고 있습니다. 이러한 강력한 데이터는 관상동맥 조영술에서 파생된 FFRangio를 침습성 와이어 기반 FFR에 대한 유효한 비침습적 대안으로 사용하여 관상동맥을 조작하지 않고도 PCI 후 관상동맥 생리학을 평가할 수 있음을 뒷받침합니다.