Hybrid perkutan koronar intervensjon som kombinerer et bioresorberbart stillas med medikamentbelagte ballonger versus en konvensjonell medikamenteluerende stentbasert strategi hos pasienter med lang og diffus koronararteriesykdom (BIOHYBRID) (BIOHYBRID)

1. Nyere generasjons medikamenteluerende stenter for behandling av de novo koronararteriesykdom Blant pasienter med signifikant koronararteriesykdom (CAD) som gjennomgår perkutan koronar intervensjon (PCI), anbefales for tiden bruk av nyere generasjons medikamenteluerende stenter (DES) hos alle pasienter og lesjonsundergrupper. Til tross for moderne iterasjoner i DES-design inkludert redusert stent-stivertykkelse, forbedret polymerbiokompatibilitet og/eller resorpsjon og kontrollert antiproliferativ frigjøring av medikamenter, forbedres ikke langsiktige kliniske utfall etter PCI hos pasienter med CAD ytterligere. I en samlet analyse på pasientnivå av 19 prospektive randomiserte kontrollerte studier inkludert 25 032 pasienter som gjennomgikk PCI, hvorav 13 380 gjennomgikk PCI med andregenerasjons DES, skjedde svært sent stentrelaterte hendelser mellom 1 og 5 år etter PCI med en hastighet på ~ 2 %/år med alle stenttyper, uten tydelige platåer, noe som understreker behovet for nye tilnærminger for å forbedre langsiktige utfall etter PCI. Blant potensielle ansvarlige mekanismer, hindrer utholdenheten til en metallisk stentplattform og et permanent polymerbelegg vasobevegelse og positiv koronararterieremodellering, og utløser betennelse, neoaterosklerose og stentfraktur som kan føre til stentrestenose eller svært sen stenttrombose. Disse funnene fremhever behovet for nye iterasjoner av DES-teknologier og innovative PCI-tilnærminger for å overvinne de vedvarende begrensningene til dagens generasjons DES for behandling av pasienter med CAD.
2. Perkutan koronar intervensjon for de novo lang og/eller diffus koronararteriesykdom Pasienter med de novo lang og/eller diffus CAD som gjennomgår PCI representerer en spesielt utfordrende klinisk undergruppe og er fortsatt et udekket klinisk behov for intervensjonsmiljøet. De novo lange og/eller diffuse koronare lesjoner er funnet hos 20 % av pasientene som gjennomgår PCI og nyere generasjons DES-implantasjon hos pasienter med lang og/eller diffus CAD er assosiert med økt risiko for stentsvikt ved langtidsoppfølging. I en samlet analyse på pasientnivå fra GRAND-DES-registeret inkludert 9 217 pasienter fra fem koreanske multisenter DES-registre, gjennomgikk 1 182 pasienter (13 %) lang stenting (>40 mm) med moderne andregenerasjons DES. Ved en median oppfølgingsvarighet på 2 år var lang stenting assosiert med signifikant høyere forekomst av mållesjonssvikt (TLF), definert som sammensetningen av hjertedød, målkarmyokardinfarkt eller klinisk indisert revaskularisering av mållesjon (8,1 % vs. 4,5 %, IPTW justert HR 1,88, 95 % KI: 1,67-2,13; p<0,001), og sikker eller sannsynlig stenttrombose (1,0 % vs. 0,4 %, IPTW justert HR 2,20, 95 % KI: 1,51-3,20; p<0,001) sammenlignet med kortere stenting (≤40 mm). Målkarsvikt (TVF), definert som sammensetningen av hjertedød, målkarmyokardinfarkt eller klinisk indisert målkarrevaskularisering, var etter 2 år 10,8 % vs. 6,0 % i henholdsvis lang- og kortstentinggruppen. Diffuse lange lesjoner krever vanligvis stenting med lang (≥ 60 mm) overlappende DES, som er en kjent prediktor for uønskede hendelser som in-stent restenose eller stenttrombose. Videre, spesielt for unge pasienter med lange og/eller diffuse koronare lesjoner, kan "helmetallkappen" med metalliske DES-er utelukke muligheten for fremtidige kirurgiske revaskulariseringsalternativer.
3. Hybrid perkutan koronar intervensjon for de novo lang og/eller diffus koronararteriesykdom Gitt de nyere dataene som støtter sikkerheten og effekten av en strategi for kun medikamentbelagt ballong (DCB) hos pasienter med CAD i små kar i tillegg til den naturlige nedtrappingen av kardiameter i de novo lange og/eller diffuse koronare lesjoner, en hybrid PCI-tilnærming som kombinerer en nyere generasjons DES (implantert ved de større, mer proksimalt, segment av lesjonen) og en DCB (plassert ved det mindre, mer distale segmentet av lesjonen) har nylig blitt foreslått som en potensiell alternativ behandlingsstrategi for pasienter med de novo lang og/eller diffus koronararteriesykdom. Hybrid PCI som bruker en enkelt DES kombinert med DCB i stedet for flere overlappende DES kan redusere total stentlengde, og dermed minimere risikoen for langvarig stentsvikt. I den prospektive, multisenter, observasjonelle, ikke-randomiserte HYPER-studien inkludert 106 påfølgende pasienter med de novo diffus CAD som gjennomgikk PCI med en hybrid tilnærming, bestående av kombinert bruk av DES og DCB i sammenhengende koronarsegmenter, var prosedyresuksessen 96,2 %, og det primære enhetsorienterte sammensatte endepunktet (DOCE) for hjertedød, målkarmyokardinfarkt og iskemi-drevet revaskularisering av mållesjon ved ett års oppfølging var 3,7 %, med alle uønskede hendelser forårsaket av iskemi-drevet revaskularisering av mållesjon. Tilsvarende viste en tidligere retrospektiv studie at en DCB-bare strategi eller i kombinasjon med DES (hybrid tilnærming) i behandlingen av de-novo diffus CAD (>25 mm), hadde sammenlignbare rater av alvorlige kardiovaskulære hendelser (20,8 % vs. 22,7 %; p=0,74) og målrevaskularisering (9,6 % vs. 9,3 %, p=0,84), henholdsvis ved 2 års oppfølging. Imidlertid forblir de langsiktige resultatene av en hybrid PCI-strategi som kombinerer DES med DCB begrenset av de vedvarende høye frekvensene av stentrelaterte uønskede utfall assosiert med bruk av permanent metallisk DES.

4. Bioresorberbare stillaser for behandling av koronararteriesykdom Bioresorberbare stillaser (BRS) ble utviklet for å overvinne de vedvarende begrensningene til moderne DES, muliggjør karrestaurering og redusere langsiktig risiko for enhetsfeil etter PCI. BRS antas å gi et midlertidig medikamentavgivende stillas, som støtter karet etter implantasjon, og dermed begrenser akutt rekyl og negativ remodellering, og muliggjør en naturlig biologisk rekonstruksjon av arterieveggen og gjenoppretting av vaskulærfunksjonen når stillaset er resorbert.

   Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Sveits) er et tredjegenerasjons magnesiumbasert sirolimus-eluerende bioresorberbart stillas som har oppnådd CE-merke for koronar bruk i 2024. Dette bioresorberbare stillaset er bygget med en raffinert magnesiumlegering og forbedrer enkelte stillasegenskaper, for eksempel radiell styrke, stillastid og markørsynlighet, utvider størrelsesområdet og reduserer kryssprofil og stagtykkelse med sikte på å forbedre enhetsrelaterte kliniske resultater. I BIOMAG-I første-i-mann-studien som inkluderte 116 pasienter med 117 koronararterielesjoner, var tap av senlumen i stillaset 0,21+/- 0,31 mm ved 6 måneders oppfølging. Intravaskulær ultralydvurdering viste bevaring av stillasområdet (gjennomsnittlig 7,59 mm2 [SD 2,21] etter prosedyre vs 6,96 mm2 [SD 2,48]) ved seks måneder) med et lavt gjennomsnittlig neointimalt område (0,02 mm2 [SD 0,10]). Optisk koherenstomografi avslørte at stag var innebygd i karveggen og var nesten ikke synlig allerede etter seks måneder. Mållesjonssvikt oppsto hos én (0,9 %) pasient; en klinisk drevet revaskularisering av mållesjonen ble utført på dag 166 etter prosedyren. Ingen sikker eller sannsynlig stillas-trombose eller hjerteinfarkt ble observert. Disse funnene viser at implantering av Freesolve bioresorberbart stillas (Biotronik AG, Bülach, Sveits) i de novo koronare lesjoner er assosiert med gunstige sikkerhets- og ytelsesresultater, sammenlignbare med moderne medikamentavgivende stenter. Ved 12 måneders oppfølging, etter fullført resorpsjon, var tap av senlumen i stillaset 0,24±0,36 mm (median 0,19, interkvartilområde 0,06-0,36). Minste lumenareal var 4,95±2,24 mm² ved intravaskulær ultralyd og 4,68±2,32 mm² ved optisk koherenstomografi. Tre mållesjonssvikt ble rapportert (2,6 %, 95 % konfidensintervall: 0,9–7,9), alle klinisk drevne revaskulariseringer av mållesjon. Hjertedød, målkarmyokardinfarkt og sikker eller sannsynlig stillasetrombose var fraværende. Disse resultatene bekrefter at dette tredje generasjons bioresorberbare magnesiumstillaset er klinisk trygt og effektivt, noe som gjør det til et mulig alternativ til DES. Potensielle faktorer som bidrar til denne forskjellen i kliniske utfall sammenlignet med andre tilgjengelige bioresorberbare stillaser, inkluderer forskjellig stillasdesign og materialer, redusert trombogenisitet, som vist i prekliniske dyremodeller kortere resorpsjonstid, og det aktive BIOlute-belegget som det også brukes i Orsiro ( Biotronik AG, Bülach, Sveits) DES som har vist konsekvent lave forekomster av mållesjonssvikt i flere randomiserte kliniske studier.

   Med de positive dataene som dukker opp, representerer en hybrid "later ingenting bak"-tilnærming som kombinerer en BRS med en DCB in de novo lang/diffus koronararteriesykdom en ny lovende behandlingsstrategi som kan gi ytterligere kliniske fordeler sammenlignet med en hybrid PCI-tilnærming som kombinerer en DES og en DCB. Imidlertid er randomiserte data foreløpig begrenset. I en liten retrospektiv studie inkludert 42 påfølgende pasienter med diffus de novo eller in-stent restenose behandlet med en polymerbasert BRS (ABSORB, Abbott Vascular, USA) implantasjon (større proksimalt segment) og DCB-inflasjon (mindre distalt segment eller bifurkasjonssidegren). ), ble prosedyresuksess oppnådd hos alle pasienter, men tre (7,3 %) pasienter trengte redningsstillaser for DCB-relaterte disseksjoner. Ved en median oppfølging på 12 måneder var det ingen tilfeller av hjertedød, målkarmyokardinfarkt eller BRS/DCB-segmenttrombose. Iskemi-drevet mållesjonsrevaskularisering forekom hos to (4,7 %) BRS-behandlede segmenter. Disse funnene tyder på at en hybridstrategi som bruker BRS og DCB i forskjellige segmenter hos pasienter med lang diffus CAD er gjennomførbar og assosiert med oppmuntrende kliniske resultater.

   Med stadig høyere forekomster av diffuse koronare lesjoner som skal behandles ved hjelp av PCI, og fortsatt suboptimale langsiktige resultater ved bruk av gjeldende DES, representerer behovet for en ny tilnærming for å behandle disse lesjonene et udekket klinisk behov. Freesolve (Biotronik AG, Bülach, Sveits) bioresorberbart stillas, med 12 måneders resorpsjonstid, gir mulighet for et langsiktig metallfritt kar, samtidig som det gir de midlertidige stillasfordelene. Nyere studier viser overbevisende sikkerhetsdata, lave TLF-rater selv på lang sikt og lave forekomster av stillas-trombose selv hos mer komplekse pasienter.

5. Koronarfysiologisk vurdering etter perkutan koronar intervensjon Intrakoronar fysiologisk vurdering er anerkjent som en verdifull strategi for å identifisere tilstedeværelsen av strømningsbegrensende epikardiale stenoser hos pasienter som planlegges for PCI. Tallrike, prospektive, multisenter, randomiserte utfallsstudier i stor skala har vist forbedrede kliniske resultater ved måling av fraksjonert strømningsreserve (FFR) med en koronar trykktråd for å veilede beslutninger angående koronar revaskularisering i hjertekateteriseringslaboratoriet. PCI garanterer imidlertid ikke optimal myokardial revaskularisering, dvs. gjenoppretting av normal epikardiell konduktans, og nyere studier har vist at gjenværende trykkgradienter forblir i 10-36 % av tilfellene til tross for angiografisk vellykket PCI. I løpet av de siste årene har koronarfysiologisk vurdering etter PCI dukket opp som et verdifullt verktøy for å vurdere og potensielt optimalisere resultatene av perkutan koronar revaskularisering. Post-PCI intrakoronære trykkmålinger kan identifisere gjenværende strømningsbegrensende sykdom, skille gjenværende fokale lesjoner fra diffus sykdom og gi prognostisk informasjon. I metaanalyse på pasientnivå av 28 studier fra 17 kohorter inkludert totalt 5 277 pasienter med 5 869 kar som gjennomgikk FFR-måling etter DES-implantasjon økte lavere post-PCI FFR signifikant risikoen for målkarsvikt (TVF) (justert hazard ratio [ HR] per 0,01 FFR-reduksjon, 1,04 % KI, 1,02-1,05; p<0,001). Risikoen for hjertedød eller hjerteinfarkt økte også omvendt med post-PCI FFR (justert HR, 1,03; 95 % KI, 1,00-1,07, p=0,049). Mens en høyere post-PCI FFR er assosiert med en lavere forekomst av uønskede kliniske utfall, er grensepunktet for et optimalt PCI-resultat fortsatt diskutert. I en systematisk oversikt og metaanalyse av 7 470 pasienter fra 105 studier har post-PCI FFR ≥0,90 vært assosiert med en signifikant lavere risiko for gjentatt PCI (oddsforhold, 0,43; 95 % KI, 0,34-0,56; p<0,0001) og alvorlige uønskede hjertehendelser (oddsforhold, 0,71; 95 % KI, 0,59-0,85, p=0,0003) (X).

Et viktig aspekt ved tidligere bevis er at stentlengden var relativt kort, i gjennomsnitt <20 mm. En nylig studie viser at dette ikke ble oversatt til pasienter med diffuse koronarlesjoner med lange segmenter som krever lang (30-49 mm) eller ultralang DES (≥50 mm). I denne prospektive enkeltsenterstudien inkludert 74 pasienter som fikk lang eller ultralang DES, ble FFR >0,90 umiddelbart etter PCI oppnådd kun hos 28,4 % (21/74) av pasientene, hvorav bare to hadde fått ultralang DES. Ved 9 måneders oppfølging hadde 61 pasienter målt FFR; 23 % av pasientene hadde en FFR >0,90, restenosefrekvensen var 15,1 % ved funksjonell vurdering, og mållesjonsrevaskularisering forekom hos 8,1 % av pasientene. Frekvensen av pasienter som oppnår FFR >0,90 umiddelbart etter PCI og ved 9-måneders oppfølging er betydelig lavere enn det som ble rapportert i de tidligere studiene på kortere stenter, noe som tyder på at det er mer utfordrende å oppnå tilfredsstillende post-PCI FFR-verdier hos pasienter behandlet med lang eller ultralang DES. En mulig mekanisme er at pasienter som trenger ultralange stenter har en betydelig belastning av gjenværende diffus sykdom. Redusert vaskulær etterlevelse i lang DES er en annen mekanisme for en vedvarende post-PCI FFR-gradient. Friske koronarkar og mikrosirkulasjonen er i stand til å regulere koronarstrømmen selv i nærvær av aterom, med sikte på å balansere koronarstrømmen med myokardbehovet for oksygen. Endotelial dysfunksjon er et akseptert fenomen sekundært til mekanisk skade på karet umiddelbart etter stentutplassering. Derfor forventes det at lengre stenter vil forårsake et større skadeområde, noe som forsterker prosessen med vaskulær dysfunksjon. Dette fører til en reduksjon i endotelfrigjøring av vasoaktive stoffer i stentet segment av en lang DES. Normal karvasobevegelse er ytterligere begrenset av den større metalliske rammen til en lang DES som produserer en større radiell kraft som er motstandsdyktig mot endringer i kardiameter. Disse mekanismene gir en ytterligere forklaring på lavere post-PCI FFR-verdier i lang DES og tjener som bakgrunn for å undersøke den potensielle rollen til en fullstendig "la ingenting bak" PCI-strategi som kombinerer bioresorberbare stillaser og medikamentbelagte ballonger for behandling av pasienter med lang/diffus koronarsykdom.

Måling av FFR med en trykktråd forblir underutnyttet på grunn av invasiviteten ved plassering av guidetråd eller behovet for en hyperemisk stimulus. I løpet av de siste årene har flere funksjonelle koronar angiografi-teknologier som utleder lignende informasjon enn invasiv FFR fra et invasivt koronar angiogram eller ikke-invasiv computertomografi koronar angiografi dukket opp som et lovende ikke-invasivt alternativ til trådbasert FFR-måling med mål om å strømlinjeforme koronar fysiologi vurdering i daglig praksis arbeidsflyt. I dag er flere ikke-invasive FFR-ekvivalente modaliteter avledet fra invasive koronarangiogrammer og støttet av prospektive valideringsstudier kommersielt tilgjengelige. FFRangio-systemet (CathWorks, Newport Beach, USA) er en ny ikke-invasiv angiografi-avledet koronarfysiologisk indeks som måler FFR uten en koronar trykktråd eller hyperemisk middel som kombinerer kunstig intelligens og avansert beregningsvitenskap for å innhente fysiologisk informasjon fra rutinemessige angiogrammer for å informere behandlingsbeslutninger. FFRangio-konseptet er avhengig av å lage en 3-dimensjonal (3D) rekonstruksjon av koronararteriesystemet og estimere motstanden og flyten over en koronar stenose. I den prospektive studien FFRangio Accuracy versus Standard FFR (FAST-FFR) som inkluderte 301 forsøkspersoner og 319 kar, har FFRangio målt fra koronarangiogrammet alene en høy sensitivitet, spesifisitet og nøyaktighet sammenlignet med trykktråd-avledet FFR. Sensitiviteten og spesifisiteten per kar var henholdsvis 94 % (95 % KI, 88 % til 97 %) og 91 % (86 % til 95 %), som begge oversteg de forhåndsdefinerte ytelsesmålene. Den diagnostiske nøyaktigheten til FFRangio var totalt 92 % og forble høy når man bare tok i betraktning FFR-verdier mellom 0,75 og 0,85 (87 %). FFRangio-verdier korrelerte godt med FFR-målinger (r=0,80, P<0,001) og Bland-Altman 95 % konfidensgrenser var mellom -0,14 og 0,12. Enhetens suksessrate for FFRangio var 99 %. I en nylig samlet analyse av 5 prospektive kohortstudier inkludert 700 lesjoner fra 588 pasienter, viste FFRangio utmerket diagnostisk ytelse, som var robust og konsistent på tvers av alle pasient- og lesjonsundergrupper. Ved bruk av en binær cutoff FFR-verdi på 0,80, viste FFRangio en sensitivitet på 91 %, en spesifisitet på 94 % og en diagnostisk nøyaktighet på 93 %. Den gjennomsnittlige forskjellen mellom FFR og FFRangio var 0,00 ± 0,12. Korrelasjonskoeffisienten mellom FFR og FFRangio var 0,83 (p<0,001). C-statistikken for FFRangio var 0,95 (p<0,001). Nøyaktigheten til FFRangio var konsistent på tvers av alle undergrupper undersøkte. Følgelig har FFRangio løftet om å øke fysiologisk koronarlesjonsvurdering betydelig i kateteriseringslaboratoriet, og dermed potensielt føre til forbedrede pasientresultater. Disse robuste dataene støtter bruken av FFRangio avledet fra koronar angiogram som et gyldig ikke-invasivt alternativ til invasiv wire-basert FFR for å vurdere koronar fysiologi etter PCI uten å manipulere koronararterien med dens iboende risiko for komplikasjoner og behovet for en hyperemisk stimulus.