肝移植レシピエントにおける胆道吻合部狭窄の治療のための生分解性ステント (BRILLIANT)

肝移植（LT）は現在、末期肝疾患、原発性肝がん、急性肝不全の標準的な治療法です。

肝移植後の胆道合併症（BC）は、罹患率および肝移植不全の主な原因であり、最大 10% の死亡率と関連しています。 術前術後ケアの改善と手術技術の向上にも関わらず、BCの発生率は依然として高く、死体ドナー（DDLT）では10～25％、生体肝移植（LDLT）では30％以上と報告されている。 吻合部胆管狭窄（ABS）は、胆汁漏とともに、LT 後にいつでも発生する最も一般的な胆管合併症ですが、主に LT 1 年以内に発見されます。 発生率は、DDLT では 5 ～ 15%、LDLT では 13 ～ 36% の範囲です。 吻合部狭窄は通常、吻合部位に存在し、短く単一である傾向があり、全胆管狭窄の最大 86% を占めます。 臨床症状は、無症状の患者から胆道閉塞の症状（黄疸、発熱、悪寒、吐き気、腹痛）を示す患者まで様々です。 臨床像は他の症状にも似ていることがあり、胆道合併症 (BC) を、急性拒絶反応、肝動脈血栓症、原発性硬化性胆管炎の再発や急性肝炎などの同様の症状を示す他の疾患と区別することが重要です。 BC 診断のゴールドスタンダードは、最大 95% の感度と特異度が報告されている MRCP です。

BC の第一選択治療は内視鏡的逆行性胆管膵管造影 (ERCP) ですが、失敗したり解剖学的構造が変化した場合には経皮的アプローチが必要になる場合があります。 どちらの方法でも失敗した場合は、手術が必要になります。 ERCP は、主に膵胆管の治療に使用される侵襲的内視鏡技術です。 急性膵炎、出血、急性胆管炎、まれに穿孔などの合併症のリスクが伴います。

胆管の他の良性狭窄の治療と同様に、吻合部胆管狭窄の治療には 2 つの標準的なアプローチがあります。 第 1 に、内視鏡による交換を繰り返す必要がある複数のプラスチック ステント (MPS) が使用される場合があります。 あるいは、単一の自己拡張可能な金属ステントを長期間留置します。

複数のプラスチックステントを使用する吻合部狭窄の内視鏡治療では、通常、単一のステントを留置することから始めて、その後のセッション中に複数のステントを追加する、複数回のステント交換が必要です。 セッションは1～3か月ごとに予定されています。 吻合部狭窄は通常 12 か月以内に解消され、患者は通常 3 ～ 4 回の ERCP 処置を受けることになります。 MPS 技術は、Costamagna らによる単一センターの研究で初めて説明され、実践されました。臨床成功率は89%です。 その後、狭窄の解消率が 94% ～ 100% であると報告されたメタ分析を含む、このテーマに関する他の多くの研究が発表されました。 最後に 2017 年に Koksa らによって完成されました。ステント留置期間が 12 か月を超える患者では、ステントの総数とセッションごとに挿入されるステントの数が多いほど、治癒率が高く、再発率が低いことが示されたレビューが報告されました。 ABSの内視鏡治療の代替オプションは、完全にカバーされた単一の自己拡張型金属ステント（FC-SEMS）の使用です。研究では、複数のステントを留置するためにERCPを繰り返さないという利点があり、MPS法と比較して同様のABS分解率が示されています。ただし、移住のリスクは高くなります。

内視鏡的に挿入された生分解性ステントの使用は、MPS および FC-SEMS による標準治療のいくつかの欠点を克服する可能性を備えた新しい技術です。 生分解性ステントは、さまざまな合成ポリマーまたはそのコポリマーで作られています。 消化管における生分解性ステントの最初の使用は、1996 年に食道狭窄の場面で報告され、その後、小腸および結腸の良性狭窄に対して使用されました。 膵胆道では、生分解性ステントが近年、主に慢性膵炎や術後の嚢胞漏出などの良性胆道狭窄に対して使用され始めています。 報告されている経験のほとんどは、経皮的に挿入されたステントによるものです。 生分解性ステントの内視鏡挿入の経験は非常に限られており、肝臓移植レシピエントにおける生分解性ステントの使用に関するデータは非常に不足しています。

Siikiらによる胆道における生分解性ステントの使用に関する系統的レビュー。 1997 年から 2017 年までの研究をレビューしました。 このレビューには、12 件の動物研究と 7 件のヒト研究が含まれていました。 人間を対象とした研究では、生分解性ステントが 4 件の研究で経皮的に挿入され、3 件の研究で内視鏡的に挿入されました。 主な適応症は、良性胆道狭窄、術後の嚢胞管漏出、肝空腸吻合部からの漏出、肝空腸吻合部の狭窄、胆腸腸吻合部狭窄、または慢性膵炎であった。 すべての研究では、3 ～ 6 か月の分解時間を持つポリジオキサノンで作られたステントが使用されました。 この研究では、動物と人間の両方の環境において BDS の実現可能性と安全性が良好であることが証明され、良性胆管狭窄および嚢胞性胆管漏出の治療における BDS の使用が成功していることが実証されました。 胆嚢管漏出および良性胆道狭窄（BBS）の治療におけるヒトの生分解性ステントの内視鏡使用に関する最初で最大の研究では、BBS治療における全体的な臨床成功率は83%であり、二次過形成性狭窄は認められなかった。 驚くべきことに、すべての症例が軽度であったにもかかわらず、90日後に23%という非常に高い率で急性胆管炎が発生しました。

Almeidaらによる別の最近の系統的レビューとメタアナリシスでは、生分解性ステントを、良性胆管狭窄における複数のプラスチックステント移植と比較しました。 合計 9 件の研究が対象基準を満たし、分析されました。 生分解性ステントグループ（BDBS）は、1件の遡及的コホート研究と2件の前向きコホート研究で構成され、ステントは内視鏡的および経皮的に留置され、最低20.8か月の追跡調査が行われました。 対照的に、MPS グループは、さまざまな種類の良性胆道狭窄に対する複数のプラスチック ステントの使用と FCSEMS を比較した 1 件のランダム化対照試験、および 5 件のコホート研究で構成され、そのうち 4 件は後ろ向き、1 件は前向きであり、最小限の追跡調査が行われました。数か月。 長期狭窄解消を達成する全体的な成功率は、BDBS グループで 83%、MPS グループで 84% でした。 MPS グループの平均介入回数は 3 回であったのに対し、BDBS グループでは 1 回でした (1 件あたり)。 大部分の症例では、ステントは経皮的に留置され、内視鏡的に放出された BDBS を含むコホート研究は 1 件のみ (患者 13 人) でした。 治療に関連した合併症の発生率は、急性胆管炎、急性膵炎、ステント移動および腹痛について報告されており、BDBS では 24.1%、0.7%、1.5%、0.8%、6.1%、2 でした。 MPS の場合は、7%、6.8%、6.8%。

Dopazo らによる単一施設の観察研究。らは、経肝的アプローチを用いた肝移植後の良性胆道狭窄に対してBDSが使用された20人の成人および小児患者を報告した。 全体的な実現可能性は 100% で、吻合部狭窄と非吻合部狭窄の両方を含む全体的な臨床成功率は 75% でした。 臨床成功率は吻合部狭窄でより高かった(81.25%)。 急性膵炎は1例のみ観察されました。

入手可能な証拠に基づいて、BDS は良好なステント開存性、実現可能性、有効性、安全性プロファイルを備えた有望な結果を示しています。 したがって、BDS は、ERCP の数を減らした胆管吻合部狭窄の管理における新しい治療法および現在の技術の代替となる可能性があります。 ただし、将来を見据えた比較データが必要です。

研究者らは、胆管吻合部狭窄の治療における生分解性ステントの使用とプラスチックステントを使用する複数のステント留置技術を比較し、生分解性ステントの非劣性、安全性プロファイルおよび技術的実現可能性を実証することを目的としている。