담도 문합 협착 치료를 위한 간 이식 수혜자의 생분해성 스텐트 (BRILLIANT)

간 이식(LT)은 현재 말기 간 질환, 원발성 간암 및 급성 간부전의 표준 치료 방법입니다.

간 이식 후 담즙 합병증(BC)은 이환율 및 간 이식 실패의 주요 원인이며 최대 10%의 사망률과 관련이 있습니다. 수술 전 및 수술 후 관리가 개선되고 수술 기술이 향상되었음에도 불구하고 BC의 발생률은 사체 기증자(DDLT)에서 10~25%, 생체 기증자 간 이식(LDLT)에서 30% 이상으로 보고되는 등 여전히 높습니다. 문합 담도 협착(ABS)은 담즙 누출과 함께 LT 이후 언제든지 발생하는 가장 흔한 담도 합병증이지만 주로 LT 첫 해 내에 발견됩니다. 발생률은 DDLT의 경우 5~15%, LDLT의 경우 13~36%입니다. 문합 협착은 일반적으로 문합 부위에 존재하며 짧고 단일한 경향이 있으며 전체 담도 협착의 최대 86%를 차지합니다. 임상 증상은 환자가 무증상인 경우부터 담도 폐쇄 증상(황달, 발열, 오한, 메스꺼움, 복통)이 나타나는 경우까지 다를 수 있습니다. 임상 양상은 다른 질환과도 유사할 수 있으며 급성 거부반응, 간동맥 혈전증, 원발성 경화성 담관염의 재발 또는 급성 간염과 같이 유사하게 나타나는 다른 질환과 담즙 합병증(BC)을 구별하는 것이 중요합니다. BC 진단의 최적 표준은 최대 95%의 민감도와 특이도가 보고된 MRCP입니다.

BC의 1차 치료법은 내시경 역행 담췌관조영술(ERCP)이며, 실패하거나 해부학적 구조가 변경된 경우 경피적 접근법이 필요할 수 있습니다. 두 방법 모두 실패하면 수술이 필요합니다. ERCP는 주로 췌담도 치료에 사용되는 침습적 내시경 기술입니다. 이는 급성 췌장염, 출혈, 급성 담관염 또는 드물게 천공과 같은 합병증의 위험과 관련이 있습니다.

다른 양성 담관 협착의 치료와 유사하게 문합 담도 협착의 치료에는 두 가지 표준 접근법이 있습니다. 첫째, 반복적인 내시경 교환이 필요한 다중 플라스틱 스텐트(MPS)를 사용할 수 있습니다. 또는 단일 자체 확장형 금속 스텐트를 장기간 배치할 수도 있습니다.

여러 플라스틱 스텐트를 사용하는 문합 협착의 내시경 치료에는 일반적으로 단일 스텐트 배치부터 시작하여 추가 세션 동안 여러 스텐트를 추가하는 여러 스텐트 교환이 필요합니다. 세션은 1~3개월 간격으로 진행됩니다. 문합 협착의 해결은 일반적으로 12개월 내에 달성되며 환자는 일반적으로 3-4 ERCP 절차에 노출됩니다. MPS 기술은 Costamagna 등의 단일 센터 연구에서 처음으로 설명되고 실행되었습니다. 임상 성공률은 89%입니다. 그 후, 협착 해결률이 94%-100%로 보고된 메타 분석을 포함하여 이 주제에 관한 많은 다른 연구가 발표되었습니다. 마침내 2017년 Koksa et al. 12개월 이상 스텐트 시술을 받은 환자에서 총 스텐트 개수와 세션당 삽입된 스텐트 개수가 많을수록 해소율이 높고 재발률이 낮다는 연구 결과가 보고됐다. ABS의 내시경 치료를 위한 대체 옵션은 완전히 덮힌 단일 자체 확장형 금속 스텐트(FC-SEMS)를 사용하는 것입니다. 연구에서는 여러 스텐트를 배치하기 위해 ERCP를 반복하지 않는 이점이 있는 MPS 방법과 비교하여 ABS 해상도의 비슷한 비율을 보여주는 연구에서 나타났습니다. , 하지만 마이그레이션 위험이 더 높습니다.

내시경으로 삽입된 생분해성 스텐트의 사용은 MPS 및 FC-SEMS를 사용한 표준 치료의 일부 단점을 극복할 수 있는 잠재력을 가진 새로운 기술입니다. 생분해성 스텐트는 다양한 합성 고분자 또는 그 공중합체로 만들어집니다. 위장관에서 생분해성 스텐트의 최초 사용은 1996년 식도 협착 상황에서 기술되었으며 나중에 양성 협착을 위해 소장과 결장에서 사용되었습니다. 췌담도에서는 최근 몇 년간 생분해성 스텐트가 사용되기 시작했는데, 주로 만성 췌장염으로 인한 양성 담도 협착 및 수술 후 낭성관 누출에 사용되었습니다. 보고된 경험의 대부분은 경피적으로 삽입된 스텐트에서 비롯됩니다. 생분해성 스텐트의 내시경 삽입 ​​경험은 매우 제한적이며 간 이식 수혜자의 생분해성 스텐트 사용에 대한 데이터는 극히 부족합니다.

Siiki 등의 담도 내 생분해성 스텐트 사용에 대한 체계적인 검토. 1997년부터 2017년까지의 연구를 검토했습니다. 이 검토에는 12개의 동물 연구와 7개의 인간 연구가 포함되었습니다. 인간을 대상으로 한 연구에서 생분해성 스텐트는 4개 연구에서 경피적으로 삽입되었고 3개 연구에서는 내시경으로 삽입되었습니다. 주요 적응증은 양성 담도 협착, 수술 후 낭성관 누출, 간공장 문합으로 인한 누출, 간공장 문합 협착, 담즙장 문합 협착 또는 만성 췌장염이었습니다. 모든 연구에서 3~6개월 사이의 분해 시간을 갖는 폴리디옥사논으로 만들어진 스텐트가 사용되었습니다. 이 연구는 동물과 인간 환경 모두에서 BDS의 우수한 타당성과 안전성을 입증했으며 양성 담도 협착 및 낭포성 담관 누출 치료에 성공적으로 사용됨을 입증했습니다. 낭포성 관 누출 및 양성 담도 협착(BBS) 치료에 인간을 대상으로 생분해성 스텐트를 내시경으로 사용하는 최초이자 최대 규모의 연구에서 BBS 치료의 전체 임상 성공률은 2차 증식성 협착 없이 83%로 나타났습니다. 모든 사례가 경미했음에도 불구하고 놀랍게도 매우 높은 비율의 급성 담관염이 90일 후에 23%로 발생했습니다.

최근 Almeida et al.의 또 다른 체계적인 검토 및 메타 분석에서. 양성 담도 협착에 생분해성 스텐트를 다중 플라스틱 스텐트 이식과 비교했습니다. 총 9개의 연구가 포함 기준을 충족하고 분석되었습니다. 생분해성 스텐트 그룹(BDBS)은 1개의 후향적 연구와 2개의 전향적 코호트 연구로 구성되었으며, 여기서 스텐트는 내시경 및 경피적으로 배치되었으며 최소 20.8개월의 추적 관찰이 이루어졌습니다. 대조적으로 MPS 그룹은 다양한 유형의 양성 담도 협착에 대해 여러 플라스틱 스텐트의 사용을 FCSEMS와 비교하는 1개의 무작위 대조 시험과 5개의 코호트 연구로 구성되었습니다. 이 중 4개의 회고적 연구와 1개의 전향적 연구는 최소 78,4개의 추적 조사를 거쳤습니다. 개월. 장기적인 협착 해결을 달성하기 위한 전체 성공률은 BDBS 그룹의 경우 83%, MPS 그룹의 경우 84%였습니다. MPS 그룹의 평균 중재 횟수는 BDBS 그룹의 경우 1회(사례당)인 데 반해 3회였습니다. 대부분의 경우 스텐트는 경피적으로 배치되었으며 단 하나의 코호트 연구에서만 내시경으로 방출된 BDBS(13명의 환자)가 포함되었습니다. 급성 담관염, 급성 췌장염, 스텐트 이동 및 복통에 대한 치료 관련 합병증 발생률이 보고되었으며, BDBS는 24.1%, 0.7%, 1.5%, 0.8%, 6.1%, 2 MPS의 경우 ,7%, 6,8% 및 6,8%.

Dopazo et al.의 관찰 단일 센터 연구. 간경유 접근법을 사용한 간 이식 후 양성 담도 협착에 BDS를 사용한 성인 및 소아 환자 20명을 보고했습니다. 전반적인 타당성은 100%였으며, 문합 및 비문합 협착을 모두 포함한 전반적인 임상 성공률은 75%였습니다. 임상 성공률은 문합 협착(81.25%)에서 더 높았습니다. 급성췌장염은 1예만 관찰되었다.

이용 가능한 증거를 바탕으로 BDS는 우수한 스텐트 개통성, 타당성, 효능 및 안전성 프로필로 유망한 결과를 보여주었습니다. 따라서 BDS는 ERCP 수를 줄여 담도 문합 협착을 관리하는 데 있어 새로운 치료 방식이자 현재 기술의 대안이 될 수 있습니다. 그러나 전향적인 비교 데이터가 필요합니다.

연구진은 담도 문합 협착 치료를 위해 생분해성 스텐트의 사용과 플라스틱 스텐트를 사용하는 다중 스텐트 기술을 비교하고 생분해성 스텐트의 비열등성과 안전성 프로파일 및 기술적 타당성을 입증하는 것을 목표로 하고 있습니다.