Biohajoavat stentit maksasiirteen saajissa sapen anastomoosien hoitoon (BRILLIANT)

Maksansiirto (LT) on nykyään tavallinen hoitomenetelmä loppuvaiheen maksasairauden, primaarisen maksasyövän ja akuutin maksan vajaatoiminnan hoidossa.

Maksansiirron jälkeiset sappikomplikaatiot (BC:t) ovat johtava sairastuvuuden ja maksasiirteen vajaatoiminnan lähde, ja niihin liittyy jopa 10 %:n kuolleisuus. BC:ien ilmaantuvuus on edelleen korkea, ja niitä on raportoitu 10–25 %:lla ruumiinluovuttajista (DDLT) ja yli 30 %:lla elävien luovuttajien maksansiirroista (LDLT), huolimatta parantuneesta sekä preoperatiivisesta että postoperatiivisesta hoidosta ja parannetusta leikkaustekniikasta. Anastomoottiset sapen ahtaumat (ABS) ovat yhdessä sappivuotojen kanssa yleisin sappikomplikaatio, joka ilmenee milloin tahansa LT:n jälkeen, mutta havaitaan ensisijaisesti ensimmäisen vuoden aikana. Ilmaantuvuus vaihtelee välillä 5-15 % DDLT:ssä ja 13-36 % LDLT:ssä. Anastomoottiset ahtaumat ovat tyypillisesti läsnä anastomoosikohdassa, ne ovat yleensä lyhyitä, yksittäisiä ja muodostavat jopa 86 % kaikista sapen ahtaumista. Kliininen esitys voi vaihdella potilaista, jotka ovat oireettomia, tai joillakin, joilla on sappitiehyiden tukkeuman oireita (keltatauti, kuume, vilunväristykset, pahoinvointi, vatsakipu). Kliininen kuva voi muistuttaa myös muita sairauksia ja on tärkeää erottaa sappikomplikaatio (BC) muista samalla tavalla esiintyvistä kokonaisuuksista, kuten akuutti hyljintä, maksavaltimotukos, primaarisen sklerosoivan kolangiitin uusiutuminen tai akuutti hepatiitti). Kultastandardi BC:iden diagnosoinnissa on MRCP, jonka raportoitu herkkyys ja spesifisyys on jopa 95 %.

Ensisijainen BC:n hoito on endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP), jos epäonnistuminen tai anatomia muuttuu, perkutaaninen lähestymistapa voi olla aiheellinen. Jos molemmat menetelmät epäonnistuvat, tarvitaan leikkaus. ERCP on invasiivinen endoskooppinen tekniikka, jota käytetään ensisijaisesti haiman sappikanavan hoitoon. Siihen liittyy komplikaatioiden riski, kuten akuutti haimatulehdus, verenvuoto, akuutti kolangiitti tai harvoissa tapauksissa perforaatio.

Anastomoottisten sappireumaten hoidossa on kaksi tavanomaista lähestymistapaa, samoin kuin muiden hyvänlaatuisten sappitiehyiden ahtaumat. Ensinnäkin voidaan käyttää useita muovistenttejä (MPS), jotka edellyttävät niiden toistuvia endoskooppisia vaihtoja. Vaihtoehtoisesti yksi itsestään laajeneva metallistentti asetetaan pidemmäksi ajaksi.

Anastomoottisten ahtaumien endoskooppinen hoito, jossa käytetään useita muovistenttejä, vaatii tyypillisesti useita stenttien vaihtoja, alkaen yhden stentin asettamisesta ja useiden stenttien lisäämisestä seuraavien istuntojen aikana. Istunnot järjestetään 1-3 kuukauden välein. Anastomoottinen ahtauma paranee yleensä 12 kuukaudessa, jolloin potilas altistuu tyypillisesti 3-4 ERCP-toimenpiteelle. MPS-tekniikan kuvasivat ja otettiin käyttöön ensin Costamagna et ai. kliininen onnistumisaste 89 %. Sen jälkeen aiheesta on julkaistu monia muita tutkimuksia, mukaan lukien meta-analyysi, jossa ahtaumien erotusaste on raportoitu 94-100%. Lopulta vuonna 2017 Koksa et al. raportoitiin katsauksesta, joka osoitti, että potilailla, joilla oli yli 12 kuukautta stentointia ja suurempi stenttien kokonaismäärä ja istuntoa kohden asennettujen stenttien määrä, havaittiin korkeampi erotuskyky ja pienempi uusiutumisprosentti. Vaihtoehtoinen vaihtoehto ABS:n endoskooppiselle hoidolle on yhden täysin peitetyn itsestään laajenevan metallistentin (FC-SEMS) käyttö tutkimuksissa, joissa ABS-resoluutio on samanlainen kuin MPS-menetelmä, jonka etuna ei toisteta ERCP:tä useiden stenttien asettamiseksi. , vaikka maahanmuuton riski on suurempi.

Endoskooppisesti asetettujen biohajoavien stenttien käyttö on uusi tekniikka, joka voi voittaa joitakin MPS- ja FC-SEMS-standardihoidon haittapuolia. Biohajoavat stentit valmistetaan erilaisista synteettisistä polymeereistä tai niiden kopolymeereistä. Biohajoavien stenttien ensimmäinen käyttö ruoansulatuskanavassa kuvattiin ruokatorven ahtauman yhteydessä vuonna 1996, ja myöhemmin sitä käytettiin ohutsuolessa ja paksusuolessa hyvänlaatuisten ahtaumien hoitoon. Biohajoavia stenttejä on alettu käyttää haimassa viime vuosina, lähinnä hyvänlaatuisiin sappien ahtaumiin, kuten kroonisen haimatulehduksen aiheuttamiin ahtaumiin ja leikkauksen jälkeisiin kystisten tiehyeiden vuotamiseen. Suurin osa raportoiduista kokemuksista on peräisin perkutaanisesti asennetuista stenteistä. Kokemus biohajoavien stenttien endoskooppisesta asettamisesta on hyvin rajallinen, ja tiedot biohajoavien stenttien käytöstä maksansiirtopotilailla ovat erittäin niukat.

Siikin et al.:n systemaattinen katsaus biohajoavien stenttien käyttöön sappitiehyissä. arvioituja tutkimuksia vuosina 1997-2017. Tämä katsaus sisälsi 12 eläin- ja 7 ihmistutkimusta. Ihmistutkimuksissa biohajoavia stentejä asetettiin 4 tutkimuksessa ihon kautta ja 3 tutkimuksessa endoskooppisesti. Tärkeimmät indikaatiot olivat hyvänlaatuiset sapen ahtaumat, leikkauksen jälkeiset kystisten tiehyiden vuodot, vuodot hepaticojejunaalisesta anastomoosista, hepaticojejunaalisen anastomoosin ahtaumat, bilioenteriset anastomoosin ahtaumat tai krooninen haimatulehdus. Kaikissa tutkimuksissa käytettiin polydioksanonista valmistettuja stenttejä, joiden hajoamisaika oli 3-6 kuukautta. Tutkimukset osoittivat BDS:n hyväksi toteutettavuuden ja turvallisuuden sekä eläimillä että ihmisillä ja osoittivat niiden menestyksekkään käytön hyvänlaatuisten sappitiehyiden ja kystisten sappitiehyiden vuotojen hoidossa. Ensimmäisessä ja suurimmassa tutkimuksessa biohajoavien stenttien endoskooppisesta käytöstä ihmisillä kystisten tiehyen vuotojen ja hyvänlaatuisten sapen ahtaumien (BBS) hoidossa todettiin, että BBS:n hoidossa kliininen onnistumisaste oli 83 % ilman toissijaisia ​​hyperplastisia ahtaumaja. Akuuttia kolangiittia esiintyi yllättävän paljon, 23 %:lla 90 päivän jälkeen, vaikka kaikki tapaukset olivat lieviä.

Toisessa viimeaikaisessa systemaattisessa katsauksessa ja metaanalyysissä Almeida et ai. biohajoavia stenttejä verrattiin moninkertaisiin muovisten stenttien implantointiin hyvänlaatuisissa sappien ahtaumaissa. Yhteensä 9 tutkimusta täytti sisällyttämiskriteerit ja ne analysoitiin. Biohajoavien stenttien ryhmä (BDBS) koostui yhdestä retrospektiivisestä ja kahdesta prospektiivisestä kohorttitutkimuksesta, joissa stenttejä käytettiin sekä endoskooppisesti että perkutaanisesti minimaalisella 20,8 kuukauden seurannalla. Sitä vastoin MPS-ryhmä koostui yhdestä satunnaistetusta kontrollitutkimuksesta, jossa verrattiin useiden muovistenttien käyttöä FCSEMS-tutkimukseen erityyppisten hyvänlaatuisten sapen ahtaumien varalta, ja viidestä kohorttitutkimuksesta, joista 4 oli retrospektiivisia ja yksi prospektiivinen, ja minimaalinen seuranta oli 78,4. kuukautta. Yleinen onnistumisprosentti pitkän aikavälin ahtautumisen ratkaisemisessa oli 83 % BDBS-ryhmässä ja 84 % MPS-ryhmässä. Keskimääräinen interventioiden määrä MPS-ryhmässä oli 3, kun taas BDBS-ryhmässä yksi (tapausta kohti). Useimmissa tapauksissa stentit asetettiin ihon kautta, ja vain yksi kohorttitutkimus sisälsi endoskooppisesti vapautettua BDBS:ää (13 potilasta). Hoitoon liittyvien komplikaatioiden esiintyvyys ilmoitettiin akuutin kolangiitin, akuutin haimatulehduksen, stentin siirtymisen ja vatsakipujen osalta, ja se oli 24,1 %, 0,7 %, 1,5 %, 0, 8 % BDBS:n osalta ja 6,1 %, 2 ,7 %, 6,8 % ja 6,8 % MPS:lle.

Dopazon et al. havainnollinen yhden keskuksen tutkimus. raportoi 20 aikuis- ja lapsipotilaasta, joilla BDS:ää käytettiin hyvänlaatuisiin sapen ahtaumiin maksansiirron jälkeen käyttäen transhepaattista lähestymistapaa. Yleinen toteutettavuus oli 100 %, yleinen kliininen menestys, mukaan lukien sekä anastomoottiset että ei-nastomoottiset ahtaumat, oli 75 %. Kliininen menestys oli suurempi anastomoottisissa ahtaumaissa (81,25 %). Vain yksi akuutti haimatulehdus havaittiin.

Saatavilla olevan näytön perusteella BDS on osoittanut lupaavia tuloksia hyvän stentin avoimuuden, toteutettavuuden, tehokkuuden ja turvallisuusprofiilin osalta. Siksi BDS voi edustaa uutta hoitomuotoa ja vaihtoehtoa nykyisille tekniikoille sapen anastomoottisten ahtaumien hoidossa pienemmällä määrällä ERCP:itä. Mahdollisia vertailutietoja tarvitaan kuitenkin.

Tutkijoiden tavoitteena on verrata biohajoavien stenttien käyttöä monistenttitystekniikkaan, jossa käytetään muovistenttejä sapen anastomoottisten ahtaumien hoitoon ja osoittaa biohajoavien stenttien huonolaatuisuus sekä turvallisuusprofiili ja tekninen toteutettavuus.