Stents biodegradáveis ​​em receptores de transplante de fígado para tratamento de estenoses anastomóticas biliares (BRILLIANT)

O transplante de fígado (LT) é hoje em dia um método de tratamento padrão para doença hepática terminal, câncer primário de fígado e insuficiência hepática aguda.

As complicações biliares (CM) após o transplante de fígado são a principal fonte de morbidade e insuficiência do enxerto hepático e estão associadas a uma taxa de mortalidade de até 10%. A incidência de CM permanece alta, sendo relatada em 10-25% em doadores cadáveres (DDLT) e em mais de 30% em transplantes de fígado de doadores vivos (LDLT), apesar da melhoria dos cuidados pré-operatórios e pós-operatórios e da técnica cirúrgica aprimorada. As estenoses biliares anastomóticas (ABS) são, juntamente com as fístulas biliares, a complicação biliar mais comum que ocorre em qualquer momento após a TH, mas é encontrada principalmente no primeiro ano de TH. A incidência varia entre 5-15% no DDLT e 13-36% no LDLT. As estenoses anastomóticas estão tipicamente presentes no local da anastomose, tendem a ser curtas, únicas e constituem até 86% de todas as estenoses biliares. A apresentação clínica pode variar desde pacientes assintomáticos até alguns com sintomas de obstrução biliar (icterícia, febre, calafrios, náuseas, dor abdominal). O quadro clínico também pode assemelhar-se a outras condições e é importante diferenciar a complicação biliar (CM) de outras entidades de apresentação semelhante, como rejeição aguda, trombose da artéria hepática, recorrência de colangite esclerosante primária ou hepatite aguda). O padrão ouro para diagnóstico de CM é a CPRM com sensibilidade e especificidade relatadas de até 95%.

A terapia de primeira linha dos CM é a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), em caso de falha ou alteração da anatomia a abordagem percutânea pode ser indicada. Se ambos os métodos falharem, a cirurgia será necessária. A CPRE é uma técnica endoscópica invasiva usada principalmente para terapia do trato pancreatobiliar. Está associada ao risco de complicações como pancreatite aguda, sangramento, colangite aguda ou, em casos raros, perfuração.

Existem duas abordagens padrão no tratamento de estenoses biliares anastomóticas, de forma semelhante ao tratamento de outras estenoses benignas do ducto biliar. Primeiro, pode ser empregado o uso de múltiplos stents plásticos (MPS) que exigem suas repetidas trocas endoscópicas. Alternativamente, um único stent metálico autoexpansível é colocado por um período de tempo mais longo.

A terapia endoscópica de estenoses anastomóticas usando múltiplos stents plásticos normalmente requer múltiplas trocas de stents, começando com a colocação de um único stent e adicionando vários stents durante sessões posteriores. As sessões são agendadas a cada 1 a 3 meses. A resolução da estenose anastomótica geralmente é alcançada em 12 meses, expondo o paciente normalmente a 3-4 procedimentos de CPRE. A técnica MPS foi descrita e colocada em prática pela primeira vez em um estudo de centro único por Costamagna et al. com taxa de sucesso clínico em 89%. Depois disso, muitos outros estudos foram publicados sobre este tema, incluindo uma meta-análise, onde a taxa de resolução das estenoses foi relatada em 94% -100%. Finalmente em 2017 por Koksa et al. foi relatada uma revisão demonstrando que em pacientes com mais de 12 meses de implante de stent, com maior número total de stents e número de stents inseridos por sessão, houve maior taxa de resolução e menor taxa de recorrência. Opção alternativa para o tratamento endoscópico da ABS é a utilização de um único stent metálico autoexpansível totalmente coberto (FC-SEMS), em estudos que mostram taxas semelhantes de resolução da ABS em comparação ao método MPS com a vantagem de não repetir CPRE para colocação de múltiplos stents , embora com maior risco de migração.

O uso de stents biodegradáveis ​​inseridos endoscopicamente é uma nova técnica com potencial para superar algumas desvantagens do tratamento padrão com MPS e FC-SEMS. Os stents biodegradáveis ​​são feitos de diferentes polímeros sintéticos ou seus copolímeros. O primeiro uso de stents biodegradáveis ​​no trato gastrointestinal foi descrito no contexto de uma estenose esofágica em 1996 e mais tarde foi usado no intestino delgado e no cólon para estenoses benignas. No trato pancreatobiliar, stents biodegradáveis ​​começaram a ser utilizados nos últimos anos, principalmente para estenoses biliares benignas, como as causadas por pancreatite crônica e em fístulas císticas pós-operatórias. A maior parte da experiência relatada vem de stents inseridos percutaneamente. A experiência com inserção endoscópica de stents biodegradáveis ​​é muito limitada e os dados sobre o uso de stents biodegradáveis ​​em receptores de transplante de fígado são extremamente escassos.

Uma revisão sistemática sobre o uso de stents biodegradáveis ​​nas vias biliares por Siiki et al. revisou estudos de 1997 a 2017. Esta revisão incluiu 12 estudos em animais e 7 em humanos. Em estudos humanos, foram inseridos stents biodegradáveis ​​em 4 estudos por via percutânea e em 3 estudos por via endoscópica. As principais indicações foram estenoses biliares benignas, fístulas pós-operatórias de ducto cístico, fístulas de anastomoses hepaticojejunais, estenoses de anastomoses hepaticojejunais, estenoses de anastomoses bilioentéricas ou pancreatite crônica. Em todos os estudos foram utilizados stents confeccionados em polidioxanona com tempo de degradação entre 3-6 meses. Os estudos provaram boa viabilidade e segurança do BDS em ambientes animais e humanos e demonstraram seu uso bem-sucedido no tratamento de estenoses biliares benignas e vazamentos císticos do ducto biliar. No primeiro e maior estudo com o uso endoscópico de stents biodegradáveis ​​em humanos no tratamento de fístulas císticas e estenoses biliares benignas (BBS), a taxa geral de sucesso clínico no tratamento da SBB foi observada em 83% sem estenoses hiperplásicas secundárias. Surpreendentemente, ocorreu uma taxa bastante elevada de colangite aguda, em 23% após 90 dias, embora todos os casos tenham sido leves.

Em outra revisão sistemática e metanálise recente de Almeida et al. stents biodegradáveis ​​foram comparados ao implante de múltiplos stents plásticos em estenoses biliares benignas. No total, nove estudos preencheram os critérios de inclusão e foram analisados. O grupo de stents biodegradáveis ​​(BDBS) consistiu em um estudo de coorte retrospectivo e dois prospectivos, onde os stents foram implantados tanto por via endoscópica quanto percutânea com acompanhamento mínimo de 20,8 meses. Em contraste, o grupo MPS consistiu em um ensaio clínico randomizado comparando o uso de múltiplos stents plásticos com FCSEMS para diferentes tipos de estenoses biliares benignas, e 5 estudos de coorte, dos quais 4 foram retrospectivos e um foi prospectivo com um acompanhamento mínimo de 78,4 meses. A taxa global de sucesso para alcançar a resolução da estenose a longo prazo foi de 83% para o grupo BDBS e de 84% para o grupo MPS. O número médio de intervenções no grupo MPS foi de 3 em contraste com 1 no grupo BDBS (por caso). Na maioria dos casos, os stents foram colocados por via percutânea e apenas um estudo de coorte incluiu BDBS liberados endoscopicamente (13 pacientes). A taxa de complicações relacionadas ao tratamento foi relatada para colangite aguda, pancreatite aguda, migração de stent e dor abdominal e foi de 24,1%, 0,7%, 1,5%, 0,8% para BDBS e 6,1%, 2 ,7%, 6,8% e 6,8% para MPS.

Um estudo observacional de centro único realizado por Dopazo et al. relataram 20 pacientes adultos e pediátricos onde BDS foram usados ​​para estenoses biliares benignas após transplante de fígado usando uma abordagem trans-hepática. A viabilidade global foi de 100%, o sucesso clínico global, incluindo estenoses anastomóticas e não astomóticas, foi de 75%. O sucesso clínico foi maior nas estenoses de anastomose (81,25%). Apenas um caso de pancreatite aguda foi observado.

Com base nas evidências disponíveis, os BDS demonstraram resultados promissores com boa patência, viabilidade, eficácia e perfil de segurança do stent. Portanto, a BDS pode representar uma nova modalidade de tratamento e uma alternativa às técnicas atuais no manejo de estenoses de anastomose biliar com número reduzido de CPRE. No entanto, são necessários dados comparativos prospectivos.

Os investigadores pretendem comparar o uso de stents biodegradáveis ​​​​com a técnica de implante múltiplo de stents plásticos para o tratamento de estenoses de anastomose biliar e demonstrar a não inferioridade dos stents biodegradáveis, bem como o perfil de segurança e viabilidade técnica.