Biologisk nedbrytbare stents i levertransplantasjonsmottakere for behandling av galleanastomotiske fortrengninger (BRILLIANT)

Levertransplantasjon (LT) er i dag en standard behandlingsmetode for sluttstadium leversykdom, primær leverkreft og akutt leversvikt.

Biliære komplikasjoner (BC) etter levertransplantasjon er den ledende kilden til sykelighet og levertransplantasjonssvikt og er assosiert med opptil 10 % dødelighet. Forekomsten av BC er fortsatt høy, og rapporteres hos 10-25 % hos kadaveriske donorer (DDLT) og hos mer enn 30 % ved levertransplantasjoner med levende donorer (LDLT), til tross for forbedret både preoperativ og postoperativ behandling og forbedret kirurgisk teknikk. Anastomotiske gallestrenginger (ABS) er sammen med gallelekkasjer den vanligste gallekomplikasjonen som oppstår når som helst etter LT, men som først og fremst finnes innen det første året LT. Forekomsten varierer mellom 5-15 % i DDLT og 13-36 % i LDLT. Anastomotiske strikturer er vanligvis tilstede på stedet for anastomose, har en tendens til å være korte, enkle og utgjør opptil 86 % av alle gallestrenginger. Den kliniske presentasjonen kan variere fra pasienter som er asymptomatiske til at noen har symptomer på biliær obstruksjon (gulsott, feber, frysninger, kvalme, magesmerter). Det kliniske bildet kan også ligne på andre tilstander, og det er viktig å skille biliær komplikasjon (BC) fra andre lignende presenterende enheter som akutt avstøtning, leverarterietrombose, tilbakefall av primær skleroserende kolangitt eller akutt hepatitt). Gullstandarden for diagnose av BC er MRCP med rapportert sensitivitet og spesifisitet på opptil 95 %.

Førstelinjebehandlingen av BC er endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), ved svikt eller endret anatomi kan perkutan tilnærming være indisert. Hvis begge metodene mislykkes, kreves kirurgi. ERCP er en invasiv endoskopisk teknikk som hovedsakelig brukes til behandling av bukspyttkjertelen og galleveiene. Det er assosiert med risiko for komplikasjoner som akutt pankreatitt, blødning, akutt kolangitt eller i sjeldne tilfeller perforasjon.

Det er to standardtilnærminger i behandlingen av anastomotiske gallestrenginger, på lik linje med behandlingen av andre godartede forsnævringer i gallegangen. For det første kan bruken av flere plaststenter (MPS) som krever gjentatte endoskopiske utvekslinger, brukes. Alternativt kan en enkelt selvekspanderbar metallstent plasseres over lengre tid.

Endoskopisk terapi av anastomotiske strikturer ved bruk av flere plaststenter krever vanligvis flere stentbytter, som starter med å plassere en enkelt stent og legge til flere stenter under ytterligere økter. Øktene er planlagt hver 1. til 3. måned. Oppløsningen av den anastomotiske strikturen oppnås vanligvis i løpet av 12 måneder, og pasienten eksponeres vanligvis for 3-4 ERCP-prosedyrer. MPS-teknikk ble først beskrevet og satt i praksis i en enkeltsenterstudie av Costamagna et al. med en klinisk suksessrate på 89 %. Etter det har mange andre studier blitt publisert angående dette emnet, inkludert en metaanalyse, der oppløsningsraten for strikturer ble rapportert i 94%-100%. Endelig i 2017 av Koksa et al. ble rapportert en gjennomgang som viste at hos pasienter med mer enn 12 måneders stenting, med høyere totalt antall stenter og antall stenter satt inn per økt, ble det vist en høyere oppløsningsrate og en lavere tilbakefallsfrekvens. Alternativt alternativ for endoskopisk behandling av ABS er bruken av en enkelt fullt dekket selvekspanderbar metallstent (FC-SEMS), i studier som viser lignende hastigheter av ABS-oppløsning sammenlignet med MPS-metoden med fordelen av å ikke gjenta ERCP for å plassere flere stenter , men med høyere risiko for migrasjon.

Bruken av endoskopisk innsatte biologisk nedbrytbare stenter er en ny teknikk med potensial til å overvinne noen ulemper ved standardbehandling med MPS og FC-SEMS. Biologisk nedbrytbare stenter er laget av forskjellige syntetiske polymerer eller deres kopolymerer. Den første bruken av biologisk nedbrytbare stenter i GI-kanalen ble beskrevet i forbindelse med en esophageal striktur i 1996 og ble senere brukt i tynntarm og tykktarm for godartede forsnevringer. I bukspyttkjertelen og galleveiene har biologisk nedbrytbare stenter begynt å bli brukt de siste årene, for det meste for benigne galleforsnævringer som de som er forårsaket av kronisk pankreatitt og ved postoperative lekkasjer i cystiske kanaler. Mesteparten av den rapporterte erfaringen kommer fra perkutant innsatte stenter. Erfaringen med endoskopisk innsetting av biologisk nedbrytbare stenter er svært begrenset og dataene om bruk av biologisk nedbrytbare stenter hos levertransplanterte er svært knappe.

En systematisk oversikt over bruk av biologisk nedbrytbare stenter i galleveiene av Siiki et al. gjennomgått studier fra 1997 til 2017. Denne gjennomgangen inkluderte 12 dyre- og 7 humane studier. I humane studier ble biologisk nedbrytbare stenter satt inn i 4 studier perkutant og i 3 studier endoskopisk. Hovedindikasjonene var benigne galleforsnævringer, postoperative cystisk duct-lekkasjer, lekkasjer fra hepaticojejunal anastomose, strikturer av hepaticojejunal anastomose, bilioenteric anastomose strikturer eller kronisk pankreatitt. I alle studier ble stenter laget av polydioksanon med nedbrytningstid mellom 3-6 måneder brukt. Studiene viste god gjennomførbarhet og sikkerhet for BDS i både dyr og mennesker, og demonstrerte deres vellykkede bruk i behandlingen av benigne gallestrenginger og cystiske galleganglekkasjer. I den første og største studien med endoskopisk bruk av biologisk nedbrytbare stenter hos mennesker i behandling av cystiske duct-lekkasjer og benigne gallestrenginger (BBS), ble den totale kliniske suksessraten i behandling av BBS notert hos 83 % uten sekundære hyperplastiske strikturer. Overraskende ganske høy forekomst av akutt kolangitt forekom hos 23 % etter 90 dager, selv om alle tilfeller var milde.

I en annen nylig systematisk oversikt og metanalyse av Almeida et al. biologisk nedbrytbare stenter ble sammenlignet med multiple plast-stentimplantasjoner i benigne galleforsnævringer. Totalt 9 studier oppfylte inklusjonskriteriene og ble analysert. Biologisk nedbrytbar stentgruppe (BDBS) besto av én retrospektiv og to prospektive kohortstudier, der stenter ble utplassert både endoskopisk og perkutant med en minimal oppfølging på 20,8 måneder. I motsetning til dette besto MPS-gruppen av en randomisert kontrollstudie som sammenlignet bruken av flere plaststenter med FCSEMS for ulike typer benigne gallestrenginger, og 5 kohortstudier hvorav 4 var retrospektive og en var prospektiv med en minimal oppfølging på 78,4. måneder. Den totale suksessraten for å oppnå langsiktig strikturoppløsning var 83 % for BDBS-gruppen og 84 % for MPS-gruppen. Gjennomsnittlig antall intervensjoner i MPS-gruppen var 3 i motsetning til 1 i BDBS-gruppen (per tilfelle). I et flertall av tilfellene ble stentene plassert perkutant og kun én kohortstudie inkluderte endoskopisk frigjort BDBS (13 pasienter). Den behandlingsrelaterte komplikasjonsfrekvensen ble rapportert for akutt kolangitt, akutt pankreatitt, stentmigrasjon og magesmerter og var 24,1 %, 0,7 %, 1,5 %, 0, 8 % for BDBS og 6,1 %, 2 ,7 %, 6,8 % og 6,8 % for MPS.

En observasjonsstudie med enkeltsenter av Dopazo et al. rapporterte 20 voksne og pediatriske pasienter der BDS ble brukt for benigne galleforsnæringer etter levertransplantasjon ved bruk av en transhepatisk tilnærming. Den totale gjennomførbarheten var 100 %, den totale kliniske suksessen inkludert både anastomotiske og ikke-nastomotiske strikturer var 75 %. Den kliniske suksessen var høyere ved anastomotiske strikturer (81,25 %). Bare ett tilfelle av akutt pankreatitt ble observert.

Basert på tilgjengelig dokumentasjon har BDS vist lovende resultater med god stent åpenhet, gjennomførbarhet, effekt og sikkerhetsprofil. Derfor kan BDS representere en ny behandlingsmodalitet og et alternativ til nåværende teknikker for behandling av galleanastomotiske strikturer med et redusert antall ERCP. Imidlertid er det nødvendig med prospektive komparative data.

Etterforskerne tar sikte på å sammenligne bruken av biologisk nedbrytbare stenter med flerstentteknikken ved bruk av plaststenter for behandling av galleanastomotiske strikturer og å demonstrere ikke-inferioriteten til biologisk nedbrytbare stenter, samt sikkerhetsprofilen og teknisk gjennomførbarhet.