Биодеградируемые стенты у реципиентов трансплантата печени для лечения стриктур желчных анастомозов (BRILLIANT)

Трансплантация печени (ТП) в настоящее время является стандартным методом лечения терминальной стадии заболевания печени, первичного рака печени и острой печеночной недостаточности.

Билиарные осложнения (BC) после трансплантации печени являются ведущим источником заболеваемости и недостаточности трансплантата печени и связаны с уровнем смертности до 10%. Заболеваемость РМЖ остается высокой: сообщается о 10-25% у трупных доноров (DDLT) и более чем в 30% при трансплантации печени от живого донора (LDLT), несмотря на улучшение как предоперационного, так и послеоперационного ухода, а также усовершенствованную хирургическую технику. Анастомотические желчные стриктуры (АБС) вместе с желчеистечениями являются наиболее частым билиарным осложнением, возникающим в любое время после ТП, но преимущественно обнаруживаемым в течение первого года ТП. Заболеваемость колеблется от 5–15% при DDLT до 13–36% при LDLT. Анастомотические стриктуры обычно присутствуют в месте анастомоза, имеют тенденцию быть короткими, одиночными и составляют до 86% всех желчных стриктур. Клиническая картина может варьироваться от бессимптомного течения у пациентов до симптомов обструкции желчевыводящих путей (желтуха, лихорадка, озноб, тошнота, боли в животе). Клиническая картина может напоминать и другие состояния, поэтому важно дифференцировать билиарное осложнение (БЦ) от других подобных состояний, таких как острое отторжение, тромбоз печеночной артерии, рецидив первичного склерозирующего холангита или острого гепатита). Золотым стандартом диагностики рака молочной железы является МРХПГ с заявленной чувствительностью и специфичностью до 95%.

Терапией первой линии РМЖ является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), при неэффективности или изменении анатомии может быть показан чрескожный доступ. Если оба метода не помогают, требуется хирургическое вмешательство. ЭРХПГ — это инвазивный эндоскопический метод, используемый в основном для лечения панкреатобилиарного тракта. Это связано с риском осложнений, таких как острый панкреатит, кровотечение, острый холангит или, в редких случаях, перфорация.

Существует два стандартных подхода в лечении анастомотических стриктур желчных протоков, как и при лечении других доброкачественных стриктур желчных протоков. Во-первых, может быть использовано использование нескольких пластиковых стентов (МПС), требующих их повторной эндоскопической замены. Альтернативно, один саморасширяющийся металлический стент устанавливается на более длительный период времени.

Эндоскопическая терапия стриктур анастомоза с использованием нескольких пластиковых стентов обычно требует многократной замены стентов, начиная с установки одного стента и добавления нескольких стентов во время последующих сеансов. Сеансы проводятся каждые 1-3 месяца. Разрешение стриктуры анастомоза обычно достигается через 12 месяцев, при этом пациенту обычно проводят 3-4 процедуры ЭРХПГ. Техника MPS была впервые описана и применена на практике в одном центре исследования Costamagna et al. с клиническим успехом в 89%. После этого было опубликовано множество других исследований по этой теме, включая метаанализ, в котором частота разрешения стриктур составляла 94–100%. Наконец, в 2017 г. Кокса и др. Сообщалось об обзоре, показывающем, что у пациентов со стентированием более 12 месяцев, с большим общим количеством стентов и количеством стентов, установленных за сеанс, наблюдалась более высокая частота разрешения и меньшая частота рецидивов. Альтернативным вариантом эндоскопического лечения АБС является использование одного полностью покрытого саморасширяющегося металлического стента (FC-SEMS), в исследованиях, показывающих аналогичные показатели разрешения АБС по сравнению с методом MPS, с преимуществом отсутствия повторения ЭРХПГ для установки нескольких стентов. , хотя и с более высоким риском миграции.

Использование биоразлагаемых стентов, вводимых эндоскопически, представляет собой новый метод, способный преодолеть некоторые недостатки стандартного лечения с помощью MPS и FC-SEMS. Биоразлагаемые стенты изготавливаются из различных синтетических полимеров или их сополимеров. Первое использование биоразлагаемых стентов в желудочно-кишечном тракте было описано при стриктуре пищевода в 1996 году, а затем применялось в тонкой и толстой кишке при доброкачественных стриктурах. В последние годы в панкреатобилиарном тракте стали использовать биодеградируемые стенты, в основном при доброкачественных стриктурах желчных путей, например, вызванных хроническим панкреатитом, и при послеоперационных несостояниях пузырных протоков. Большая часть сообщаемого опыта приходится на чрескожно установленные стенты. Опыт эндоскопической установки биодеградируемых стентов очень ограничен, а данные об использовании биодеградируемых стентов у реципиентов трансплантата печени крайне скудны.

Систематический обзор использования биоразлагаемых стентов в желчевыводящих путях, проведенный Siiki et al. рассмотрели исследования с 1997 по 2017 год. Этот обзор включал 12 исследований на животных и 7 исследований на людях. В исследованиях на людях биоразлагаемые стенты устанавливались в 4 исследованиях чрескожно и в 3 исследованиях эндоскопически. Основными показаниями были доброкачественные стриктуры желчных путей, послеоперационные несостоятельности пузырного протока, несостоятельности печеночно-еюнального анастомоза, стриктуры печеночно-еюнального анастомоза, стриктуры билиоэнтерального анастомоза или хронический панкреатит. Во всех исследованиях использовались стенты из полидиоксанона со временем деградации от 3 до 6 месяцев. Исследования доказали хорошую осуществимость и безопасность BDS как для животных, так и для людей, а также продемонстрировали их успешное использование при лечении доброкачественных стриктур желчных путей и кистозных подтеканий желчных протоков. В первом и крупнейшем исследовании эндоскопического использования биодеградируемых стентов у людей при лечении несостоятельности кистозных протоков и доброкачественных стриктур желчных путей (ББС) общий клинический успех при лечении ББС был отмечен в 83% случаев без вторичных гиперпластических стриктур. Удивительно, но наблюдался довольно высокий уровень острого холангита – у 23% через 90 дней, хотя все случаи были легкими.

В другом недавнем систематическом обзоре и метаанализе Almeida et al. биоразлагаемые стенты сравнивали с многократной имплантацией пластиковых стентов при доброкачественных стриктурах желчных путей. Всего 9 исследований соответствовали критериям включения и были проанализированы. Группа биоразлагаемых стентов (BDBS) состояла из одного ретроспективного и двух проспективных когортных исследований, в которых стенты устанавливались как эндоскопически, так и чрескожно с минимальным периодом наблюдения 20,8 месяцев. Напротив, группа MPS состояла из одного рандомизированного контрольного исследования, сравнивающего использование нескольких пластиковых стентов с FCSEMS при различных типах доброкачественных стриктур желчных путей, и 5 когортных исследований, из которых 4 ретроспективных и одно проспективное с минимальным периодом наблюдения 78,4. месяцев. Общий показатель успеха в достижении долговременного разрешения стриктур составил 83% для группы BDBS и 84% для группы MPS. Среднее количество вмешательств в группе MPS составило 3 по сравнению с 1 в группе BDBS (на случай). В большинстве случаев стенты устанавливались чрескожно, и только одно когортное исследование включало эндоскопическое высвобождение BDBS (13 пациентов). Частота осложнений, связанных с лечением, была зарегистрирована для острого холангита, острого панкреатита, миграции стента и болей в животе и составила 24,1%, 0,7%, 1,5%, 0,8% для BDBS и 6,1%,2. ,7%, 6,8% и 6,8% для MPS.

Наблюдательное одноцентровое исследование, проведенное Dopazo et al. сообщили о 20 взрослых и педиатрических пациентах, которым BDS применяли по поводу доброкачественных стриктур желчных путей после трансплантации печени чреспеченочным доступом. Общая осуществимость составила 100%, общий клинический успех, включая как анастомотические, так и неастомозные стриктуры, составил 75%. Клинический успех был выше при стриктурах анастомоза (81,25%). Наблюдался только один случай острого панкреатита.

Судя по имеющимся данным, BDS продемонстрировала многообещающие результаты с хорошей проходимостью стента, осуществимостью, эффективностью и профилем безопасности. Таким образом, BDS может представлять собой новый метод лечения и альтернативу существующим методам лечения стриктур желчных анастомозов с уменьшенным количеством ЭРХПГ. Однако необходимы проспективные сравнительные данные.

Целью исследователей является сравнить использование биоразлагаемых стентов с техникой множественного стентирования с использованием пластиковых стентов для лечения стриктур желчных анастомозов и продемонстрировать не меньшую эффективность биоразлагаемых стентов, а также профиль безопасности и техническую осуществимость.