Stents biodegradables en receptores de trasplantes de hígado para el tratamiento de estenosis anastomóticas biliares (BRILLIANT)

El trasplante de hígado (TH) es hoy en día un método de tratamiento estándar para la enfermedad hepática terminal, el cáncer primario de hígado y la insuficiencia hepática aguda.

Las complicaciones biliares (BC) después del trasplante de hígado son la principal fuente de morbilidad y falla del injerto hepático y se asocian con una tasa de mortalidad de hasta el 10%. La incidencia de CM sigue siendo alta, reportándose entre el 10% y el 25% en donantes cadavéricos (DDLT) y en más del 30% en trasplantes de hígado de donantes vivos (LDLT), a pesar de la mejora de la atención preoperatoria y postoperatoria y de la técnica quirúrgica mejorada. Las estenosis biliares anastomóticas (ABS) son, junto con las fugas de bilis, las complicaciones biliares más comunes que ocurren en cualquier momento después del TH, pero se encuentran principalmente dentro del primer año de TH. La incidencia oscila entre el 5-15% en DDLT y el 13-36% en LDLT. Las estenosis anastomóticas suelen estar presentes en el sitio de la anastomosis, tienden a ser cortas, únicas y constituyen hasta el 86% de todas las estenosis biliares. La presentación clínica puede diferir desde pacientes asintomáticos hasta algunos que presentan síntomas de obstrucción biliar (ictericia, fiebre, escalofríos, náuseas, dolor abdominal). El cuadro clínico también puede parecerse al de otras afecciones y es importante diferenciar la complicación biliar (BC) de otras entidades que se presentan de manera similar, como el rechazo agudo, la trombosis de la arteria hepática, la recurrencia de la colangitis esclerosante primaria o la hepatitis aguda. El estándar de oro para el diagnóstico de CM es la MRCP con una sensibilidad y especificidad reportadas de hasta el 95%.

La terapia de primera línea de los BC es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), en caso de fracaso o alteración de la anatomía puede estar indicado el abordaje percutáneo. Si ambos métodos fallan, se requiere cirugía. La CPRE es una técnica endoscópica invasiva que se utiliza principalmente para el tratamiento del tracto pancreatobiliar. Se asocia con riesgo de complicaciones como pancreatitis aguda, hemorragia, colangitis aguda o, en casos raros, perforación.

Existen dos enfoques estándar en el tratamiento de las estenosis biliares anastomóticas, de manera similar al tratamiento de otras estenosis benignas del conducto biliar. En primer lugar, se puede emplear el uso de múltiples stents plásticos (MPS) que requieren repetidos intercambios endoscópicos. Alternativamente, se coloca un único stent metálico autoexpandible durante un período de tiempo más largo.

La terapia endoscópica de estenosis anastomóticas utilizando múltiples stents plásticos generalmente requiere múltiples intercambios de stent, comenzando con la colocación de un solo stent y agregando múltiples stents durante sesiones posteriores. Las sesiones se programan cada 1 a 3 meses. La resolución de la estenosis anastomótica generalmente se logra en 12 meses, exponiendo al paciente típicamente a 3-4 procedimientos de CPRE. La técnica MPS fue descrita y puesta en práctica por primera vez en un estudio de un solo centro por Costamagna et al. con una tasa de éxito clínico del 89%. Después de eso, se han publicado muchos otros estudios sobre este tema, incluido un metanálisis, donde la tasa de resolución de las estenosis se informó en 94% -100%. Finalmente en 2017 por Koksa et al. Se informó una revisión que demuestra que en pacientes con más de 12 meses de stent, con mayor número total de stents y número de stents insertados por sesión, se mostró una mayor tasa de resolución y una menor tasa de recurrencia. La opción alternativa para el tratamiento endoscópico de ABS es el uso de un único stent metálico autoexpandible completamente cubierto (FC-SEMS), en estudios que muestran tasas similares de resolución de ABS en comparación con el método MPS con la ventaja de no repetir la CPRE para colocar múltiples stents. , aunque con mayor riesgo de migración.

El uso de stents biodegradables insertados endoscópicamente es una técnica novedosa con potencial para superar algunas desventajas del tratamiento estándar con MPS y FC-SEMS. Los stents biodegradables están hechos de diferentes polímeros sintéticos o sus copolímeros. El primer uso de stents biodegradables en el tracto gastrointestinal se describió en el contexto de una estenosis esofágica en 1996 y luego se utilizó en el intestino delgado y el colon para estenosis benignas. En el tracto pancreatobiliar se han comenzado a utilizar stents biodegradables en los últimos años, principalmente para estenosis biliares benignas como las causadas por pancreatitis crónica y en fugas postoperatorias del conducto cístico. La mayor parte de la experiencia reportada proviene de stents insertados por vía percutánea. La experiencia con la inserción endoscópica de stents biodegradables es muy limitada y los datos sobre el uso de stents biodegradables en receptores de trasplantes de hígado son extremadamente escasos.

Una revisión sistemática sobre el uso de stents biodegradables en el tracto biliar realizada por Siiki et al. revisó estudios de 1997 a 2017. Esta revisión incluyó 12 estudios en animales y 7 en humanos. En estudios en humanos, se insertaron stents biodegradables en 4 estudios por vía percutánea y en 3 estudios por vía endoscópica. Las principales indicaciones fueron estenosis biliares benignas, fugas postoperatorias del conducto cístico, fugas de anastomosis hepaticoyeyunal, estenosis de anastomosis hepaticoyeyunal, estenosis de anastomosis bilioentérica o pancreatitis crónica. En todos los estudios se utilizaron stents fabricados con polidioxanona con un tiempo de degradación de entre 3 y 6 meses. Los estudios demostraron una buena viabilidad y seguridad del BDS tanto en animales como en humanos y demostraron su uso exitoso en el tratamiento de estenosis biliares benignas y fugas del conducto biliar cístico. En el primer y mayor estudio sobre el uso endoscópico de stents biodegradables en humanos para el tratamiento de fugas del conducto cístico y estenosis biliares benignas (BBS), la tasa de éxito clínico general en el tratamiento de BBS se observó en un 83% sin estenosis hiperplásicas secundarias. Sorprendentemente, se produjo una tasa bastante alta de colangitis aguda, del 23% después de 90 días, aunque todos los casos fueron leves.

En otra revisión sistemática y metanálisis recientes realizados por Almeida et al. Los stents biodegradables se compararon con la implantación múltiple de stents plásticos en estenosis biliares benignas. En total, 9 estudios cumplieron los criterios de inclusión y fueron analizados. El grupo de stent biodegradable (BDBS) consistió en un estudio de cohorte retrospectivo y dos prospectivos, donde los stents se implementaron tanto por vía endoscópica como percutánea con un seguimiento mínimo de 20,8 meses. Por el contrario, el grupo MPS consistió en un ensayo controlado aleatorio que comparó el uso de múltiples stents plásticos con FCSEMS para diferentes tipos de estenosis biliares benignas, y 5 estudios de cohortes de los cuales 4 fueron retrospectivos y uno prospectivo con un seguimiento mínimo de 78,4 meses. La tasa general de éxito para lograr la resolución de la estenosis a largo plazo fue del 83 % para el grupo BDBS y del 84 % para el grupo MPS. El número promedio de intervenciones en el grupo MPS fue de 3 en contraste con 1 en el grupo BDBS (por caso). En la mayoría de los casos, los stents se colocaron por vía percutánea y sólo un estudio de cohorte incluyó BDBS liberado por vía endoscópica (13 pacientes). La tasa de complicaciones relacionadas con el tratamiento se informó para colangitis aguda, pancreatitis aguda, migración del stent y dolor abdominal y fue del 24,1 %, 0,7 %, 1,5 %, 0,8 % para BDBS y del 6,1 %, 2 ,7%, 6,8% y 6,8% para MPS.

Un estudio observacional unicéntrico realizado por Dopazo et al. informaron 20 pacientes adultos y pediátricos en los que se utilizó BDS para estenosis biliares benignas después de un trasplante de hígado mediante un abordaje transhepático. La viabilidad general fue del 100% y el éxito clínico general, incluidas las estenosis anastomóticas y no astomóticas, fue del 75%. El éxito clínico fue mayor en las estenosis anastomóticas (81,25%). Sólo se observó un caso de pancreatitis aguda.

Según la evidencia disponible, los BDS han mostrado resultados prometedores con buena permeabilidad, viabilidad, eficacia y perfil de seguridad del stent. Por lo tanto, BDS puede representar una modalidad de tratamiento novedosa y una alternativa a las técnicas actuales en el tratamiento de estenosis anastomóticas biliares con un número reducido de CPRE. Sin embargo, se necesitan datos comparativos prospectivos.

Los investigadores tienen como objetivo comparar el uso de stents biodegradables con la técnica de colocación de stents múltiples utilizando stents plásticos para el tratamiento de estenosis anastomóticas biliares y demostrar la no inferioridad de los stents biodegradables, así como el perfil de seguridad y la viabilidad técnica.