Stents biodégradables chez les receveurs de transplantation hépatique pour le traitement des sténoses anastomotiques biliaires (BRILLIANT)

La transplantation hépatique (LT) est aujourd'hui une méthode de traitement standard de la maladie hépatique terminale, du cancer primitif du foie et de l'insuffisance hépatique aiguë.

Les complications biliaires (BC) suite à une transplantation hépatique sont la principale source de morbidité et d'échec du greffon hépatique et sont associées à un taux de mortalité allant jusqu'à 10 %. L'incidence des BC reste élevée, étant rapportée chez 10 à 25 % chez les donneurs cadavériques (DDLT) et chez plus de 30 % chez les transplantations hépatiques de donneurs vivants (LDLT), malgré l'amélioration des soins préopératoires et postopératoires et l'amélioration de la technique chirurgicale. Les sténoses biliaires anastomotiques (ABS) sont, avec les fuites biliaires, la complication biliaire la plus courante survenant à tout moment après la LT, mais étant principalement trouvées au cours de la première année de LT. L'incidence varie entre 5 et 15 % dans le DDLT et entre 13 et 36 % dans le LDLT. Les sténoses anastomotiques sont généralement présentes au site de l'anastomose, ont tendance à être courtes, uniques et constituent jusqu'à 86 % de toutes les sténoses biliaires. La présentation clinique peut différer de patients asymptomatiques à certains présentant des symptômes d'obstruction biliaire (jaunisse, fièvre, frissons, nausées, douleurs abdominales). Le tableau clinique peut également ressembler à d'autres affections et il est important de différencier les complications biliaires (BC) d'autres entités présentant des caractéristiques similaires telles qu'un rejet aigu, une thrombose de l'artère hépatique, une récidive d'une cholangite sclérosante primitive ou une hépatite aiguë). L'étalon-or pour le diagnostic des BC est la MRCP avec une sensibilité et une spécificité rapportées allant jusqu'à 95 %.

Le traitement de première intention des BC est la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), en cas d'échec ou d'altération anatomique, une approche percutanée peut être indiquée. Si les deux méthodes échouent, une intervention chirurgicale est nécessaire. La CPRE est une technique endoscopique invasive utilisée principalement pour le traitement du tractus pancréatobiliaire. Elle est associée à un risque de complications telles qu'une pancréatite aiguë, des saignements, une cholangite aiguë ou dans de rares cas une perforation.

Il existe deux approches standard dans le traitement des sténoses biliaires anastomotiques, de la même manière que pour le traitement d'autres sténoses bénignes des voies biliaires. Premièrement, l'utilisation de multiples stents en plastique (MPS) nécessitant leurs échanges endoscopiques répétés peut être utilisée. Alternativement, un seul stent métallique auto-extensible est placé pour une période plus longue.

Le traitement endoscopique des sténoses anastomotiques utilisant plusieurs stents en plastique nécessite généralement plusieurs échanges de stents, en commençant par la pose d'un seul stent et en ajoutant plusieurs stents au cours de séances ultérieures. Les séances sont programmées tous les 1 à 3 mois. La résolution de la sténose anastomotique est généralement obtenue en 12 mois, exposant généralement le patient à 3 à 4 procédures de CPRE. La technique MPS a été décrite et mise en pratique pour la première fois dans une étude monocentrique par Costamagna et al. avec un taux de réussite clinique de 89%. Après cela, de nombreuses autres études ont été publiées sur ce sujet, y compris une méta-analyse, dans laquelle le taux de résolution des sténoses était de 94 à 100 %. Enfin en 2017 par Koksa et al. a été rapporté une revue démontrant que chez les patients avec plus de 12 mois de pose de stent, avec un nombre total de stents et un nombre de stents insérés par séance plus élevés, un taux de résolution plus élevé et un taux de récidive plus faible ont été montrés. Une option alternative pour le traitement endoscopique de l'ABS est l'utilisation d'un seul stent métallique auto-extensible entièrement couvert (FC-SEMS), dans des études montrant des taux de résolution ABS similaires à ceux de la méthode MPS avec l'avantage de ne pas répéter la CPRE pour placer plusieurs stents. , mais avec un risque de migration plus élevé.

L'utilisation de stents biodégradables insérés par endoscopie est une nouvelle technique susceptible de surmonter certains inconvénients du traitement standard avec MPS et FC-SEMS. Les stents biodégradables sont constitués de différents polymères synthétiques ou de leurs copolymères. La première utilisation de stents biodégradables dans le tractus gastro-intestinal a été décrite dans le cadre d'une sténose œsophagienne en 1996 et a ensuite été utilisée dans l'intestin grêle et le côlon pour des sténoses bénignes. Dans le tractus pancréatobiliaire, des stents biodégradables ont commencé à être utilisés ces dernières années, principalement pour les sténoses biliaires bénignes telles que celles provoquées par une pancréatite chronique et dans les fuites postopératoires du canal cystique. La plupart des expériences rapportées proviennent de stents insérés par voie percutanée. L'expérience en matière d'insertion endoscopique de stents biodégradables est très limitée et les données sur l'utilisation de stents biodégradables chez les receveurs de transplantation hépatique sont extrêmement rares.

Une revue systématique sur l'utilisation de stents biodégradables dans les voies biliaires par Siiki et al. a examiné des études de 1997 à 2017. Cette revue comprenait 12 études animales et 7 études humaines. Dans les études sur l'homme, des stents biodégradables ont été insérés dans 4 études par voie percutanée et dans 3 études par voie endoscopique. Les principales indications étaient les sténoses biliaires bénignes, les fuites du canal cystique postopératoires, les fuites d'anastomose hépato-jéjunale, les sténoses d'anastomose hépato-jéjunale, les sténoses d'anastomose bilioentérique ou les pancréatites chroniques. Dans toutes les études, des stents en polydioxanone avec un temps de dégradation compris entre 3 et 6 mois ont été utilisés. Les études ont prouvé la bonne faisabilité et la sécurité du BDS chez l'animal et chez l'homme et ont démontré leur utilisation réussie dans le traitement des sténoses biliaires bénignes et des fuites des voies biliaires kystiques. Dans la première et la plus grande étude portant sur l'utilisation endoscopique de stents biodégradables chez l'homme dans le traitement des fuites du canal cystique et des sténoses biliaires bénignes (BBS), le taux de réussite clinique global dans le traitement du BBS a été noté de 83 % sans sténose hyperplasique secondaire. Étonnamment, un taux assez élevé de cholangites aiguës s'est produit, dans 23 % des cas après 90 jours, bien que tous les cas aient été légers.

Dans une autre revue systématique et métaanalyse récente d'Almeida et al. les stents biodégradables ont été comparés à l'implantation multiple de stents en plastique dans les sténoses biliaires bénignes. Au total, 9 études répondaient aux critères d'inclusion et ont été analysées. Le groupe des stents biodégradables (BDBS) comprenait une étude de cohorte rétrospective et deux études de cohorte prospectives, dans lesquelles les stents étaient déployés par voie endoscopique et percutanée avec un suivi minimal de 20,8 mois. En revanche, le groupe MPS comprenait un essai contrôlé randomisé comparant l'utilisation de plusieurs stents en plastique au FCSEMS pour différents types de sténoses biliaires bénignes, et 5 études de cohorte dont 4 rétrospectives et une prospective avec un suivi minimal de 78,4 mois. Le taux de réussite global pour parvenir à une résolution à long terme de la sténose était de 83 % pour le groupe BDBS et de 84 % pour le groupe MPS. Le nombre moyen d'interventions dans le groupe MPS était de 3 contre 1 dans le groupe BDBS (par cas). Dans la majorité des cas, les stents ont été placés par voie percutanée et une seule étude de cohorte a inclus du BDBS libéré par endoscopie (13 patients). Le taux de complications liées au traitement a été rapporté pour les cholangites aiguës, les pancréatites aiguës, les migrations de stents et les douleurs abdominales et était de 24,1%, 0,7%, 1,5%, 0,8% pour le BDBS et de 6,1%, 2 ,7%, 6,8% et 6,8 % pour les MPS.

Une étude observationnelle monocentrique réalisée par Dopazo et al. ont rapporté 20 patients adultes et pédiatriques chez lesquels les BDS ont été utilisés pour des sténoses biliaires bénignes après une transplantation hépatique en utilisant une approche transhépatique. La faisabilité globale était de 100 %, le succès clinique global incluant les sténoses anastomotiques et non astomotiques était de 75 %. Le succès clinique était plus élevé dans les sténoses anastomotiques (81,25 %). Un seul cas de pancréatite aiguë a été observé.

Sur la base des preuves disponibles, les BDS ont montré des résultats prometteurs avec un bon profil de perméabilité, de faisabilité, d'efficacité et de sécurité du stent. Par conséquent, le BDS peut représenter une nouvelle modalité de traitement et une alternative aux techniques actuelles de prise en charge des sténoses anastomotiques biliaires avec un nombre réduit de CPRE. Toutefois, des données comparatives prospectives sont nécessaires.

Les enquêteurs visent à comparer l'utilisation de stents biodégradables avec la technique de pose de stents multiples utilisant des stents en plastique pour le traitement des sténoses biliaires anastomotiques et de démontrer la non-infériorité des stents biodégradables, ainsi que le profil de sécurité et la faisabilité technique.