Biologisch afbreekbare stents bij ontvangers van een levertransplantaat voor de behandeling van galanastomosestricturen (BRILLIANT)

Levertransplantatie (LT) is tegenwoordig een standaardbehandelingsmethode voor leverziekte in het eindstadium, primaire leverkanker en acuut leverfalen.

Biliaire complicaties (BC's) na levertransplantatie zijn de belangrijkste bron van morbiditeit en falen van levertransplantaten en gaan gepaard met een sterftecijfer tot 10%. De incidentie van BC's blijft hoog en wordt gerapporteerd bij 10-25% bij kadaverdonoren (DDLT) en bij meer dan 30% bij levertransplantaties van levende donoren (LDLT), ondanks verbeterde zowel pre- als postoperatieve zorg en verbeterde chirurgische techniek. Anastomotische galvernauwingen (ABS) zijn samen met gallekken de meest voorkomende galcomplicatie die op enig moment na LT optreedt, maar voornamelijk binnen het eerste jaar van LT worden aangetroffen. De incidentie varieert tussen 5-15% bij DDLT en 13-36% bij LDLT. Anastomotische stricturen zijn doorgaans aanwezig op de plaats van de anastomose, zijn doorgaans kort en enkelvoudig en vormen tot 86% van alle galvernauwingen. Het klinische beeld kan variëren van asymptomatische patiënten tot sommige patiënten met symptomen van galwegobstructie (geelzucht, koorts, koude rillingen, misselijkheid, buikpijn). Het klinische beeld kan ook op andere aandoeningen lijken en het is belangrijk om galcomplicaties (BC) te onderscheiden van andere gelijksoortige entiteiten zoals acute afstoting, trombose van de leverslagader, herhaling van primaire scleroserende cholangitis of acute hepatitis). De gouden standaard voor de diagnose van BC's is MRCP met een gerapporteerde gevoeligheid en specificiteit tot 95%.

De eerstelijnsbehandeling van BC's is endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP). In geval van falen of veranderde anatomie kan een percutane aanpak geïndiceerd zijn. Als beide methoden falen, is een operatie vereist. ERCP is een invasieve endoscopische techniek die voornamelijk wordt gebruikt voor de behandeling van de pancreas- en galwegen. Het gaat gepaard met een risico op complicaties zoals acute pancreatitis, bloeding, acute cholangitis of, in zeldzame gevallen, perforatie.

Er zijn twee standaardbenaderingen bij de behandeling van anastomotische galvernauwingen, vergelijkbaar met de behandeling van andere goedaardige vernauwingen van de galwegen. Ten eerste kan het gebruik van meerdere plastic stents (MPS) worden toegepast, waarbij herhaalde endoscopische uitwisselingen nodig zijn. Als alternatief wordt een enkele zelf-expandeerbare metalen stent voor langere tijd geplaatst.

De endoscopische therapie van anastomotische stricturen met behulp van meerdere plastic stents vereist doorgaans meerdere stentuitwisselingen, te beginnen met het plaatsen van een enkele stent en het toevoegen van meerdere stents tijdens verdere sessies. De sessies worden elke 1 tot 3 maanden gepland. Het verdwijnen van de anastomotische strictuur wordt gewoonlijk binnen twaalf maanden bereikt, waardoor de patiënt doorgaans wordt blootgesteld aan 3-4 ERCP-procedures. De MPS-techniek werd voor het eerst beschreven en in de praktijk gebracht in een onderzoek in één centrum door Costamagna et al. met een klinisch succespercentage van 89%. Daarna zijn er nog veel andere onderzoeken over dit onderwerp gepubliceerd, waaronder een meta-analyse, waarbij het oplossingspercentage van stricturen werd gerapporteerd in 94% -100%. Tenslotte in 2017 door Koksa et al. Er werd een review gerapporteerd die aantoonde dat bij patiënten met meer dan twaalf maanden stentplaatsing, met een hoger totaal aantal stents en een hoger aantal geplaatste stents per sessie, een hoger oplossingspercentage en een lager recidiefpercentage werden waargenomen. Een alternatieve optie voor de endoscopische behandeling van ABS is het gebruik van een enkele, volledig bedekte, zelf-expandeerbare metalen stent (FC-SEMS), in onderzoeken die vergelijkbare ABS-resolutiepercentages laten zien in vergelijking met de MPS-methode, met het voordeel dat ERCP niet wordt herhaald om meerdere stents te plaatsen. , zij het met een hoger risico op migratie.

Het gebruik van endoscopisch ingebrachte biologisch afbreekbare stents is een nieuwe techniek die mogelijk enkele nadelen van de standaardbehandeling met MPS en FC-SEMS kan ondervangen. Biologisch afbreekbare stents zijn gemaakt van verschillende synthetische polymeren of hun copolymeren. Het eerste gebruik van biologisch afbreekbare stents in het maagdarmkanaal werd beschreven in de setting van een slokdarmstrictuur in 1996 en werd later gebruikt in de dunne darm en de dikke darm voor goedaardige stricturen. In het pancreas- en galkanaal worden de laatste jaren biologisch afbreekbare stents gebruikt, vooral voor goedaardige galvernauwingen zoals die veroorzaakt door chronische pancreatitis en bij postoperatieve lekken van de cysteuze kanalen. Het grootste deel van de gerapporteerde ervaring komt van percutaan ingebrachte stents. De ervaring met het endoscopisch inbrengen van biologisch afbreekbare stents is zeer beperkt en de gegevens over het gebruik van biologisch afbreekbare stents bij ontvangers van een levertransplantaat zijn uiterst schaars.

Een systematische review over het gebruik van biologisch afbreekbare stents in de galwegen door Siiki et al. beoordeelde onderzoeken van 1997 tot 2017. Deze review omvatte 12 dierstudies en 7 menselijke studies. In onderzoeken bij mensen werden biologisch afbreekbare stents in 4 onderzoeken percutaan en in 3 onderzoeken endoscopisch ingebracht. De belangrijkste indicaties waren goedaardige galvernauwingen, postoperatieve lekken van de cystische ductus, lekken uit de hepaticojejunale anastomose, vernauwingen van de hepaticojejunale anastomose, vernauwingen van de bilio-enterische anastomose of chronische pancreatitis. In alle onderzoeken werden stents gebruikt die gemaakt waren van polydioxanon met een afbraaktijd tussen 3 en 6 maanden. De onderzoeken hebben de goede haalbaarheid en veiligheid van BDS in zowel dierlijke als menselijke omgevingen aangetoond en het succesvolle gebruik ervan aangetoond bij de behandeling van goedaardige galvernauwingen en lekken van cysteuze galwegen. In het eerste en grootste onderzoek naar het endoscopische gebruik van biologisch afbreekbare stents bij mensen bij de behandeling van lekkende cystische kanalen en goedaardige galvernauwingen (BBS), werd het algehele klinische succespercentage bij de behandeling van BBS genoteerd bij 83% zonder secundaire hyperplastische vernauwingen. Verrassend hoog percentage acute cholangitis trad op, bij 23% na 90 dagen, hoewel alle gevallen mild waren.

In een andere recente systematische review en metanalyse door Almeida et al. Biologisch afbreekbare stents werden vergeleken met de implantatie van meerdere plastic stents bij goedaardige galvernauwingen. In totaal voldeden 9 onderzoeken aan de inclusiecriteria en werden geanalyseerd. De biologisch afbreekbare stentgroep (BDBS) bestond uit één retrospectieve en twee prospectieve cohortstudies, waarbij stents zowel endoscopisch als percutaan werden ingezet met een minimale follow-up van 20,8 maanden. Daarentegen bestond de MPS-groep uit één gerandomiseerde controlestudie waarin het gebruik van meerdere plastic stents werd vergeleken met FCSEMS voor verschillende soorten goedaardige galvernauwingen, en vijf cohortstudies, waarvan er vier retrospectief waren en één prospectief met een minimale follow-up van 78,4. maanden. Het algehele succespercentage bij het bereiken van oplossing van stricturen op de lange termijn was 83% voor de BDBS-groep en 84% voor de MPS-groep. Het gemiddelde aantal interventies in de MPS-groep was 3, in tegenstelling tot 1 in de BDBS-groep (per geval). In de meeste gevallen werden de stents percutaan geplaatst en slechts één cohortstudie omvatte endoscopisch vrijgekomen BDBS (13 patiënten). Het behandelingsgerelateerde complicatiespercentage werd gerapporteerd voor acute cholangitis, acute pancreatitis, stentmigratie en buikpijn en bedroeg 24,1%, 0,7%, 1,5%, 0, 8% voor BDBS en 6,1%, 2 ,7%, 6,8% en 6,8% voor MPS.

Een observationeel onderzoek in één centrum door Dopazo et al. rapporteerde 20 volwassen en pediatrische patiënten bij wie BDS werd gebruikt voor goedaardige galvernauwingen na levertransplantatie met behulp van een transhepatische benadering. De algehele haalbaarheid was 100%, het algehele klinische succes, inclusief zowel anastomotische als niet-astomotische stricturen, was 75%. Het klinische succes was hoger bij anastomotische stricturen (81,25%). Er werd slechts één geval van acute pancreatitis waargenomen.

Op basis van het beschikbare bewijsmateriaal heeft BDS veelbelovende resultaten laten zien met een goede doorlaatbaarheid, haalbaarheid, werkzaamheid en veiligheidsprofiel van de stent. Daarom kan BDS een nieuwe behandelingsmodaliteit vertegenwoordigen en een alternatief voor de huidige technieken bij de behandeling van galanastomotische stricturen met een verminderd aantal ERCP's. Er zijn echter prospectieve vergelijkende gegevens nodig.

De onderzoekers willen het gebruik van biologisch afbreekbare stents vergelijken met de meervoudige stenttechniek waarbij plastic stents worden gebruikt voor de behandeling van galanastomotische stricturen en om de niet-inferioriteit van biologisch afbreekbare stents aan te tonen, evenals het veiligheidsprofiel en de technische haalbaarheid.