陰圧創傷療法による糖尿病関連の足潰瘍 (DIANE)

糖尿病患者の最大 34% が生涯のうちに糖尿病性足部潰瘍 (DFU) を発症します。 DFU 患者の約 3 分の 1 が切断に至ります。 DFU による足首レベル以上の切断と定義される大下肢切断術 (LEA) 後の 5 年死亡率は 52% ～ 82% です。 高い死亡率の主な原因は、すでに確立されている心血管疾患、腎不全、および不十分な糖尿病の制御の悪化です。 さらに、切断患者の多くは社会的孤立、うつ病、生活の質の低下に苦しんでいます。 2021年、ノルウェーでは463人の糖尿病患者が切断されました。 糖尿病関連費用の約 33% は足部潰瘍の治療に関連しており、その大部分は入院に関連しています。 英国のデータによると、糖尿病患者の入院の約 10% が潰瘍の治療または切断のためであったことが示唆されています。 米国では、糖尿病治療の直接費用に年間 1,760 億ドルが費やされています。 この支出の 3 分の 1 は下肢関連であり、社会にとってかなりのコストとなっています。

糖尿病性足潰瘍は治療が難しく、面倒なケアとしばしば繰り返しの外科的デブリードマンが必要ですが、12 か月以内に治癒するのはわずか 3 分の 2 のみです。 末梢動脈疾患 (PAD) と神経障害はどちらも、DM 患者における慢性足潰瘍発症の危険因子です。 創傷治療や血行再建技術が進歩したにもかかわらず、治癒時間が長く、1年再発率が20％を超えるという問題は、過去20年間改善されていない。 DFU における感染率の高さとそれに伴う経済的負担により、DFU 感染の負担を軽減するための費用対効果が高く、手足を節約する戦略を開発することが不可欠です。

陰圧創傷療法 (NPWT)) は真空補助閉鎖 (VAC) 療法としても知られ、創傷閉鎖を改善する目的で 20 年前に導入されました。 NPWT は、大気圧以下の圧力を加えて炎症性浸出液を減らし、肉芽組織を促進することで創傷治癒を助けます。 開放骨折、火傷、褥瘡、糖尿病性足潰瘍などの複雑な創傷の管理に広く使用されています。 慢性 DFU に対する NPWT 療法の適用は、創傷治癒協会および糖尿病性足に関する国際作業部会の実践ガイドラインを含むいくつかの臨床ガイドラインで推奨されています。 しかし、DFU 環境における NPWT 療法の効果に関する高レベルの文書は不足しています。 最近、いくつかの研究で糖尿病性足における NPWT の役割が調査されました。 全体的な結論としては、NPWT にはプラスの効果がある可能性があるが、研究には方法論的な欠陥があり、バイアスのリスクが高いということです。 したがって、DFU が従来の創傷治療よりも NPWT でよりよく治癒するかどうかはまだ決定されていません。

研究者は、当部門における DFU の治療に関する内部品質監査を実施しました。 NPWTの頻繁な使用などの推奨手順に従ったにもかかわらず、研究者らは、DFU患者は入院期間が延長され、外科的修正を繰り返し受け、依然として大規模なLEAが必要であることを発見した。 これらの合併症を軽減するために、研究者らは、DFU 患者が優先順位の高いケア、迅速な診断、治療を確保できるクリニカルパスを導入しました。 クリニカルパスの導入により、主要な LEA の数、外科手術の数、および入院期間が短縮されました。 的を絞った迅速な診断、治療の迅速な開始、血管外科、感染症医学、内分泌学との学際的連携が結果の決定的な要因となった。 この新しい経路では、NPWT 治療が標準的な創傷治療に置き換えられました。 ただし、多くの異なる変数が同時に変更されました。 したがって、NPWT 治療から標準的な創傷治療への変更が結果に影響を与えたかどうかは不明です。 したがって、この研究の目的は、切断と死亡率、創傷閉鎖、入院期間、および患者報告の転帰の観点から、DFU の治療を NPWT または標準的な創傷治療と比較することです。 この研究により、NPWT治療が慢性DFUの治療に役立つかどうかが明らかになります。 この結果は、罹患率と死亡率の高い大規模な患者グループに重大な影響を与えるでしょう。 このプロジェクトは、LEAや創傷再発などのDFUの重篤な合併症を軽減し、糖尿病患者の生活の質を改善する推奨治療法を定義するのに役立ちます。 このプロジェクトが成功すれば、入院期間と外科手術の回数が減り、施設と社会の医療費が削減されることになります。 このプロジェクトでは、頻繁に使用される介入（NPWT）に関する新たな知識を獲得し、その適応と限界を明らかにし、価値の低いケア実践を特定します。 その結果は臨床実践を改善し、すぐに医療システムに導入することができます。 前向きランダム化比較試験がアーケシュフース大学病院で実施される。 アーケシュフース大学病院に紹介された患者は招待され、資格があるかどうか検査されます。 外科医は、あらかじめ定められた包含基準および除外基準によって患者を治験適格性についてスクリーニングし、プロトコルに従って必要な検査（MRI、CT、X線）が確実に行われていることを確認します。 すべての包含基準を満たし、除外基準をいずれも満たさない場合、患者は参加するよう招待されます。 対象となる患者は専任の医療従事者による評価を受け、徹底的な評価と十分な熟考期間が確保されます。 研究への参加に対する不当な圧力を避けるために、独立した第三者がインフォームドコンセントを取得します。 書面および口頭による同意が得られます。 患者は、施設で DFU を治療するすべての医師によって募集されます。 合計 50 人の患者が含まれ、無作為化されます (各試験群に 25 人の患者)。

NPWT グループ: NPWT に割り当てられた患者は、手術室で創傷面切除術または足の部分切断の終了時に NPWT を装着します。 陰圧創傷治療は、創傷表面に陰圧 (吸引) を加える、密閉された密閉システムです。 特別なフォームパッドが傷の上または傷内に配置されます。 薄く透明な密閉包帯で傷を密閉します。 吸引機能付きのトラックパッドがキャニスターに接続され、排液を収集します。 負圧をかけるには特殊なポンプを使用します。 断続的な吸引は、創傷被覆材からの吸引チューブを真空ポンプおよび液体廃棄物コレクターに接続することによって維持されます。 標準負圧は125mmHgです。 臨床状況に応じて、NPWT 包帯は、劇場、ベッドサイド、または外来診療所で 3 ～ 5 日ごとに交換され、できるだけ早く中止されます。 創傷分泌物が無視でき、健康な肉芽組織が存在する場合には、NPWT を中止してもよい。

標準的な創傷ケアグループ: 創傷の徹底的な壊死組織切除または足の部分切断の後、創傷の基部の湿潤を保ち、創傷の浸出を制御し、定期的な皮膚の浸潤を避け、上皮の形成を促進するために包帯が適用されます。 湿布を使用する場合は、毎日の傷の検査と包帯の交換が必要です。 目標は傷の二次治癒です。 2～4 日後、創傷に壊死や化膿がない場合は、包帯を疎水性コーティングされた細菌および真菌結合創傷包帯 (Sorbact®) または抗菌銀包帯 (Acticoat Ag 7) に変更して創傷を覆います。ベッド。 創傷周囲の無傷の皮膚は、滅菌綿の湿布または粘着性の吸収性包帯 (Mepore®) で覆われます。 両方のグループの場合: 手術ごとに、膿、体液、軟組織、および骨 (骨髄炎が疑われる場合) のサンプルが微生物培養に送られます。 サンプリング後、抗生物質の静脈内投与が開始されます：エクバシリン、シプロフロキサシン、クリンダマイシン、ペニシリンアレルギー患者にはシプロフロキサシン。 治療は微生物の増殖と耐性のパターンに応じて調整されます。 足、足首、脚は浮腫に対して弾性ストッキングや弾性包帯で治療する必要があります。 患者は、ヘルシンキ宣言に従い、理由を提示することなく治験への参加を中止することができます。 誤った登録があった場合、データ監視委員会は追跡調査を中止する場合があります。 また、患者の追跡期間中に緊急手術が必要となるような他の重篤な病気を患者が発症した場合、外科医は患者の治験への参加を中止することもあります。

治験参加者の中止: 中止の理由が患者による自発的な中止である場合、その患者についてはそれ以上のデータは収集されません。 ただし、すでに収集されたデータは保持されます。 含まれるすべての患者は治験フロー図に記載されます。

治験から撤退した患者は、確立された臨床慣行に従ってケアされ、経過観察が行われます。

LEA の基準 (主要結果)

• 広範な足底湿性皮膚壊死
• 過度の軟組織壊死
• 第1中足骨と第2中足骨の切断が必要な場合
• 2つ以上の中足骨の切断が必要な場合
• 治療不可能な血管閉塞および虚血
• 治療不可能な足の骨髄炎 有害事象
• 重篤な有害事象の定義
• 術後30日以内の死亡はDFUに関連する可能性が高い
• 大出血の場合は、急性蘇生、大量輸血、または出血を止めるための追加の血管処置が必要になります。
• 深部創傷感染、骨髄炎、または敗血症によるインデックストライアル手術から90日以内の再手術
• 肺塞栓症（PE）
• 急性心筋梗塞（AMI）
• 術後の臓器不全または既存の臓器不全の悪化により、臓器サポートまたは ICU 滞在が必要になります。

有害事象は、臨床実践に従って電子患者記録で報告されます。 入院中、独立した研究コーディネーターが合併症と副作用を継続的に記録します。

サンプルサイズの計算と統計分析: この研究は、2 つの治療グループ間の 1 年間の追跡調査における主要結果 (切断) に焦点を当てています。 検出力の計算に関して、研究者らはクリニカル パスの導入からのデータを外挿しました。 試験的実施時、NPWT で治療された LEA の 65 % (患者 20 人中 13 人) と比較して、LEA の 11 % (患者 27 人中 3 人) が標準的な創傷ケアで治療されました。 控えめに見積もると、研究者らは、標準的な創傷治療グループの 15 % と比較して、NPWT グループの LEA は 55 % になると予想しました。 選択された統計検出力は 80%、許容されるタイプ I 誤り率は 5% (β =0.2、α = 0.05) です。 これらの仮定を考慮し、潜在的な中退と 1 年前の死亡率を考慮して 20% を追加すると、各グループに 25 人 (21+20%) の患者が必要になります。

ラベルを外したデータを使用してグループを知らされていない統計専門家が、一次結果と二次結果を分析します。 研究コーディネーターは、入院中および追跡調査中に副作用を記録します。 追跡調査アンケートに記入するためのルーチンに関する研究は厳密に実施されていますが、追跡調査にある程度の損失が予想されます。 欠損データの場合、一次結果と二次結果に対して補完が実行されます。 統計分析の前に、データベースはさらなるデータ入力または変更のためにロックされます。 別の統計分析計画 (SAP) では、代入戦略と計画された統計分析の詳細が提供されます。 SAP はデータベースがロックされる前に完成、署名、日付が付けられ、ClinicalTrials.gov で公開されます。