Úlceras del pie relacionadas con la diabetes con terapia de heridas con presión negativa (DIANE)

Hasta el 34% de los pacientes diabéticos desarrollarán una úlcera del pie diabético (UPD) durante su vida. Alrededor de un tercio de los pacientes con UPD acaban siendo amputados. La mortalidad a cinco años después de una amputación mayor de una extremidad inferior (LEA), definida como una amputación a nivel del tobillo o superior causada por una UPD, es del 52 % al 82 %. La principal causa de la alta mortalidad es una escalada de enfermedades cardiovasculares ya establecidas, insuficiencia renal y mala regulación de la diabetes. Además, muchos amputados sufren aislamiento social, depresión y una menor calidad de vida. En 2021, 463 pacientes con diabetes fueron amputados en Noruega. Aproximadamente el 33% de los costos relacionados con la diabetes se han relacionado con el tratamiento de las úlceras del pie, la mayoría de las cuales están relacionadas con ingresos hospitalarios. Los datos de Inglaterra sugieren que alrededor del 10% de los ingresos hospitalarios entre pacientes con diabetes fueron para el cuidado de úlceras o para amputaciones. En Estados Unidos, se gastan anualmente 176 mil millones de dólares en costos directos para el cuidado de la diabetes. Un tercio de este gasto está relacionado con las extremidades inferiores, lo que constituye un costo sustancial para la sociedad.

Una úlcera del pie diabético es difícil de tratar y requiere atención tediosa y, a menudo, desbridamiento quirúrgico repetido, pero sólo dos tercios se curan en 12 meses. Tanto la enfermedad arterial periférica (EAP) como la neuropatía son factores de riesgo para el desarrollo de ulceración crónica del pie en personas con DM. Los largos tiempos de curación y las tasas de recurrencia al año superiores al 20% no han mejorado en los últimos 20 años a pesar de los avances en el cuidado de las heridas y las técnicas de revascularización. La alta prevalencia de infección en UPD y la carga económica que la acompaña hacen que sea esencial desarrollar estrategias rentables y que salven las extremidades para reducir la carga de infección de UPD.

La terapia de presión negativa para heridas (NPWT), también conocida como terapia de cierre asistido por vacío (VAC), se introdujo hace dos décadas en un intento de mejorar el cierre de las heridas. NPWT ayuda a la cicatrización de heridas aplicando presión subatmosférica para reducir el exudado inflamatorio y promover el tejido de granulación. Se usa ampliamente para tratar heridas complejas, incluidas fracturas abiertas, quemaduras, úlceras por presión y úlceras del pie diabético. La aplicación de la terapia NPWT en UPD crónicas se recomienda en varias guías clínicas, incluidas las guías prácticas de la Wound Healing Society y el International Working Group on the Diabetic Foot. Sin embargo, falta documentación de alto nivel sobre el efecto de la terapia NPWT en el contexto de UPD. Recientemente, varios estudios han examinado el papel de la NPWT en el pie diabético. La conclusión general es que la NPWT puede tener un efecto positivo, pero los estudios tienen fallas metodológicas y sufren un alto riesgo de sesgo. Por lo tanto, todavía se está determinando si las UPD cicatrizan mejor con NPWT que con el cuidado convencional de las heridas.

Los investigadores realizaron una auditoría de calidad interna del tratamiento de la UPD en nuestro departamento. A pesar de seguir los procedimientos recomendados, incluido el uso frecuente de NPWT, los investigadores encontraron que los pacientes con UPD tenían estadías hospitalarias prolongadas, se sometieron a revisiones quirúrgicas en serie y aún requerían LEA importante. En un intento por reducir estas complicaciones, los investigadores introdujeron una vía clínica para que los pacientes con UPD aseguren atención prioritaria, diagnóstico y tratamiento rápidos. La implementación de la vía clínica redujo la cantidad de LEA importantes, la cantidad de procedimientos quirúrgicos y la duración de las estadías hospitalarias. Para el resultado fueron decisivos un diagnóstico rápido y específico, un inicio rápido del tratamiento y la colaboración interdisciplinaria con cirugía vascular, medicina infecciosa y endocrinología. En esta nueva vía, el tratamiento NPWT fue reemplazado por el cuidado estándar de heridas. Sin embargo, muchas variables diferentes fueron alteradas al mismo tiempo. Por lo tanto, no está claro si el cambio del tratamiento NPWT al cuidado estándar de las heridas influyó en el resultado. Por lo tanto, el propósito de este estudio es comparar el tratamiento de las UPD con NPWT o con el cuidado estándar de heridas en términos de amputaciones y mortalidad, cierre de heridas, estancia hospitalaria y resultados informados por los pacientes. El estudio aclarará si el tratamiento NPWT ayuda o no a tratar las UPD crónicas. Los resultados tendrán un impacto significativo en un gran grupo de pacientes con alta morbilidad y mortalidad. El proyecto ayudará a definir recomendaciones de tratamiento que reducirán las complicaciones graves de la UPD, como LEA y la recurrencia de heridas, y mejorarán la calidad de vida de los pacientes diabéticos. De tener éxito, el proyecto reducirá las estancias hospitalarias y el número de procedimientos quirúrgicos, reduciendo así los costes sanitarios para la institución y la sociedad. El proyecto obtendrá nuevos conocimientos sobre una intervención de uso frecuente (NPWT), aclarará sus indicaciones y limitaciones e identificará prácticas de atención de bajo valor. Los resultados mejorarán la práctica clínica y podrán implementarse en el sistema sanitario de forma inmediata. Se llevará a cabo un ensayo controlado aleatorio prospectivo en el Hospital Universitario de Akershus. Los pacientes remitidos al Hospital Universitario de Akershus serán invitados y evaluados para determinar su elegibilidad. Los cirujanos evaluarán a los pacientes para determinar su elegibilidad para el ensayo mediante criterios de inclusión y exclusión predeterminados y se asegurarán de que los exámenes necesarios (MRI, CT, rayos X) se hayan realizado según el protocolo. Se invita a los pacientes a participar si se cumplen todos los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión. Los pacientes elegibles recibirán una evaluación por parte de un trabajador de la salud dedicado, lo que garantizará una evaluación exhaustiva y un período de reflexión suficiente para el paciente. Un tercero independiente obtendrá el consentimiento informado para evitar presiones indebidas para participar en el estudio. Se obtendrá el consentimiento informado por escrito y oral. Los pacientes serán reclutados por todos los médicos que tratan las UPD en la institución. Se incluirán y aleatorizarán un total de 50 pacientes (25 pacientes en cada grupo del ensayo).

Grupo NPWT: a los pacientes asignados a NPWT se les colocará el NPWT al final del desbridamiento de la herida o amputación parcial del pie en el quirófano. La terapia de heridas con presión negativa es un sistema cerrado y sellado que aplica presión negativa (succión) a la superficie de la herida. Se coloca un acolchado de espuma especial sobre la herida o dentro de ella. Un apósito oclusivo, transparente y fino sella la herida. Un trackpad con succión se conecta a un recipiente para recoger el drenaje de líquido. Se utiliza una bomba especial para aplicar presión negativa. La succión intermitente se mantiene conectando tubos de succión desde el apósito a una bomba de vacío y un recolector de desechos líquidos. La presión negativa estándar es de 125 mmHg. Dependiendo de las circunstancias clínicas, el apósito NPWT se cambia cada 3 a 5 días, en el quirófano, junto a la cama o en la clínica ambulatoria, y se suspende lo antes posible. La NPWT puede suspenderse cuando la secreción de la herida es insignificante y hay tejido de granulación sano.

Grupo de cuidado de heridas estándar: después de un desbridamiento completo de la herida o una amputación parcial del pie, se aplican apósitos para mantener húmeda la base de la herida, controlar la exudación de la herida, evitar la impregnación regular de la piel y promover la formación de epitelio. Se requiere inspección diaria de la herida y cambios de vendaje cuando se usan compresas húmedas. El objetivo es la curación secundaria de la herida. Después de 2 a 4 días, si la herida está libre de necrosis y pus, se cambia el apósito por un apósito hidrofóbico que se adhiere a bacterias y hongos (Sorbact®) o un apósito antibacteriano de plata (Acticoat Ag 7) para cubrir la herida. cama. La piel intacta alrededor de la herida se cubre con compresas de algodón esterilizadas o con un apósito absorbente autoadhesivo (Mepore®). Para ambos grupos: antes de la operación, se envían muestras de pus, líquido, tejido blando y hueso (cuando se sospecha osteomielitis) para cultivo microbiológico. Después del muestreo, se inician antibióticos por vía intravenosa: ekvacilina, ciprofloxacina, clindamicina y ciprofloxacina para pacientes con alergia a la penicilina. El tratamiento se ajusta según los patrones de crecimiento microbiológico y de resistencia. El pie, tobillo y pierna deben tratarse con medias de compresión o vendajes elásticos para los edemas. Los pacientes pueden interrumpir la participación en el ensayo sin tener que dar ningún motivo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. El comité de seguimiento de datos podrá interrumpir el seguimiento en caso de inscripción incorrecta. Los cirujanos también pueden cancelar la participación del paciente en el ensayo si éste desarrolla otras enfermedades graves que requieran una cirugía de emergencia durante el período de seguimiento del paciente.

Retiro de los participantes del ensayo: si el motivo del retiro es la interrupción voluntaria por parte del paciente, no se recopilarán más datos para ese paciente. Sin embargo, se conservarán los datos que ya hayan sido recopilados. Todos los pacientes incluidos se contabilizarán en el diagrama de flujo del ensayo.

Los pacientes que se retiren del ensayo serán atendidos y seguidos según la práctica clínica establecida.

Criterios para LEA (resultado primario)

• Necrosis extensa de la piel húmeda plantar.
• Necrosis excesiva de tejidos blandos.
• Necesita amputación del primer y segundo metatarsiano.
• Necesita amputación de >2 metatarsianos
• Oclusión vascular e isquemia intratables
• Osteomielitis intratable en el pie Eventos adversos
• Definición de eventos adversos graves
• Muerte dentro de los 30 días posteriores a la operación probablemente relacionada con la UPD
• Sangrado importante que requiere reanimación aguda, transfusión de sangre masiva o cualquier procedimiento vascular adicional para detener el sangrado.
• Cualquier reoperación dentro de los 90 días posteriores a la cirugía del ensayo índice debido a infección profunda de la herida, osteomielitis o sepsis.
• Embolia pulmonar (EP)
• Infarto agudo de miocardio (IAM)
• Insuficiencia orgánica posoperatoria o empeoramiento de una insuficiencia orgánica preexistente que requiera soporte orgánico o estancia en la UCI.

Los eventos adversos se informarán en los registros electrónicos de los pacientes según la práctica clínica. Durante la estancia hospitalaria, un coordinador de investigación independiente registrará las complicaciones y efectos adversos de forma consecutiva.

Cálculo del tamaño de la muestra y análisis estadístico: este estudio se centra en el resultado primario (amputación) en un seguimiento de un año entre los dos grupos de tratamiento. Para el cálculo del poder, los investigadores extrapolaron los datos de la introducción de la vía clínica. Durante la realización del piloto, el 11 % de las LEA (3 de 27 pacientes) fueron tratadas con el cuidado estándar de las heridas, en comparación con el 65 % de las LEA (13 de 20 pacientes) tratadas con NPWT. Para una estimación conservadora, los investigadores anticiparon que habría un 55 % de LEA en el grupo de NPWT en comparación con un 15 % en el grupo de tratamiento estándar de heridas. El poder estadístico seleccionado es del 80% y la tasa de error tipo I aceptada es del 5% (β = 0,2, α = 0,05). Teniendo en cuenta estos supuestos y añadiendo un 20% por posibles abandonos y mortalidad antes de un año, se requieren 25 (21+20%) pacientes en cada grupo.

Un estadístico cegado al grupo que utiliza datos no etiquetados analizará los resultados primarios y secundarios. Un coordinador del estudio registrará los efectos adversos durante la estancia hospitalaria y el seguimiento. Aunque se trata de un estudio realizado estrictamente sobre las rutinas para completar los cuestionarios de seguimiento, se esperan algunas pérdidas durante el seguimiento. Para los datos faltantes, se realizará una imputación para los resultados primarios y secundarios. Antes del análisis estadístico, la base de datos se bloqueará para permitir la entrada o modificación de datos adicionales. Un plan de análisis estadístico (SAP) independiente proporcionará más detalles sobre las estrategias de imputación y los análisis estadísticos previstos. El SAP se finalizará, firmará y fechará antes del bloqueo de la base de datos y se publicará en ClinicalTrials.gov.