Diabetesrelaterte fotsår med negativt trykksårterapi (DIANE)

Opptil 34 % av diabetespasientene vil utvikle et diabetisk fotsår (DFU) i løpet av livet. Rundt en tredjedel av pasientene med DFU ender opp med en amputasjon. Fem års dødelighet etter amputasjon av store underekstremiteter (LEA), definert som amputasjon på ankelnivå eller høyere forårsaket av en DFU, er 52 % - 82 %. Den viktigste årsaken til den høye dødeligheten er en eskalering av allerede etablerte hjerte- og karsykdommer, nyresvikt og dårlig diabetesregulering. I tillegg lider mange amputerte av sosial isolasjon, depresjon og dårligere livskvalitet. I 2021 ble 463 pasienter med diabetes amputert i Norge. Omtrent 33 % av diabetesrelaterte kostnader har vært knyttet til behandling av fotsår, hvorav de fleste er relatert til innleggelser på sykehus. Data fra England tyder på at rundt 10 % av sykehusinnleggelsene blant pasienter med diabetes var enten for sårbehandling eller amputasjon. I USA brukes 176 milliarder dollar årlig på direkte kostnader for diabetesbehandling. En tredjedel av disse utgiftene er lavere-ekstremitetsrelaterte, noe som utgjør en betydelig kostnad for samfunnet.

Et diabetisk fotsår er utfordrende å behandle og krever kjedelig behandling og ofte gjentatt kirurgisk debridering, men bare to tredjedeler leges innen 12 måneder. Både perifer arteriesykdom (PAD) og nevropati er risikofaktorer for utvikling av kronisk fotsår hos personer med DM. Lange tilhelingstider og ett års tilbakefall på over 20 % har ikke blitt bedre de siste 20 årene til tross for fremskritt innen sårbehandling og revaskulariseringsteknikker. Den høye forekomsten av infeksjon i DFU og den medfølgende økonomiske belastningen gjør det viktig å utvikle kostnadseffektive og lemmerbesparende strategier for å redusere belastningen av DFU-infeksjon.

Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) også kjent som Vacuum Assisted Closure (VAC) terapi, ble introdusert for to tiår siden i et forsøk på å forbedre sårlukkingen. NPWT hjelper sårheling ved å påføre sub-atmosfærisk trykk for å redusere inflammatorisk ekssudat og fremme granulasjonsvev. Det er mye brukt til å behandle komplekse sår, inkludert åpne brudd, brannskader, trykksår og diabetiske fotsår. Anvendelse av NPWT-terapi på kroniske DFUer anbefales i flere kliniske retningslinjer, inkludert de praktiske retningslinjene fra Wound Healing Society og International Working Group on the Diabetic Foot. Det mangler imidlertid dokumentasjon på høyt nivå av effekten av NPWT-behandling ved DFU. Nylig har flere studier undersøkt rollen til NPWT i den diabetiske foten. Den overordnede konklusjonen er at NPWT kan ha en positiv effekt, men studiene har metodiske feil og har høy risiko for skjevhet. Det avgjøres derfor fortsatt om DFU-er heler bedre med NPWT enn med konvensjonell sårbehandling.

Utrederne utførte en intern kvalitetsrevisjon av behandlingen av DFU i vår avdeling. Til tross for å ha fulgt anbefalte prosedyrer, inkludert hyppig bruk av NPWT, fant etterforskerne at pasienter med DFU hadde forlenget sykehusopphold, gjennomgikk serielle kirurgiske revisjoner og fortsatt krevde store LEA. I et forsøk på å redusere disse komplikasjonene, introduserte etterforskerne en klinisk vei for pasienter med DFU for å sikre prioritert behandling, rask diagnose og behandling. Implementering av den kliniske veien reduserte antall store LEA-er, antall kirurgiske prosedyrer og lengden på sykehusopphold. Målrettet og rask diagnostisering, rask oppstart av behandling og tverrfaglig samarbeid med karkirurgi, infeksjonsmedisin og endokrinologi var avgjørende for utfallet. I denne nye veien ble NPWT-behandling erstattet med standard sårbehandling. Imidlertid ble mange forskjellige variabler endret samtidig. Det er derfor uklart om endringen fra NPWT-behandling til standard sårbehandling påvirket utfallet. Derfor er formålet med denne studien å sammenligne behandlingen av DFUer med enten NPWT eller standard sårbehandling når det gjelder amputasjoner og dødelighet, sårlukking, sykehusopphold og pasientrapporterte utfall. Studien vil avklare hvorvidt NPWT-behandling hjelper til med å behandle kroniske DFUer. Resultatene vil ha betydelig innvirkning på en stor pasientgruppe med høy sykelighet og dødelighet. Prosjektet skal bidra til å definere behandlingsanbefalinger som vil redusere alvorlige komplikasjoner av DFU, som LEA og sårresidiv, og forbedre livskvaliteten til diabetespasienter. Hvis det lykkes, vil prosjektet redusere sykehusopphold og antall kirurgiske inngrep, og dermed redusere helsekostnader for institusjonen og samfunnet. Prosjektet skal innhente ny kunnskap om en hyppig brukt intervensjon (NPWT), klargjøre dens indikasjoner og begrensninger og identifisere omsorgspraksis med lav verdi. Resultatene vil forbedre klinisk praksis og kan implementeres i helsevesenet umiddelbart. En prospektiv randomisert kontrollert studie vil bli gjennomført ved Akershus universitetssykehus. Pasienter som henvises til Akershus universitetssykehus vil bli invitert og screenet for valgbarhet. Kirurgene vil screene pasienter for å være kvalifisert til prøve ved forhåndsbestemte inklusjons- og eksklusjonskriterier og sikre at nødvendige undersøkelser (MR, CT, røntgen) er utført i henhold til protokoll. Pasienter inviteres til å delta dersom alle inklusjonskriteriene og ingen av eksklusjonskriteriene er oppfylt. Kvalifiserte pasienter vil motta en vurdering av en dedikert helsepersonell, som sikrer en grundig evaluering og tilstrekkelig refleksjonstid for pasienten. En uavhengig tredjepart vil innhente informert samtykke for å unngå unødig press for å delta i studien. Informert skriftlig og muntlig samtykke vil bli innhentet. Pasienter vil bli rekruttert av alle leger som behandler DFUer ved institusjonen. Totalt 50 pasienter vil bli inkludert og randomisert (25 pasienter i hver studiearm).

NPWT-gruppe: Pasienter allokert til NPWT vil få NPWT tilpasset ved slutten av sårdebridering eller delvis amputasjon av foten på operasjonsstuen. Negativt trykksårbehandling er et lukket, forseglet system som påfører undertrykk (sug) på såroverflaten. Spesiell skumpolstring plasseres på eller inne i såret. En tynn, klar, okklusiv bandasje forsegler såret. En styreflate med sug kobles til en beholder for å samle opp væskedreneringen. En spesiell pumpe brukes til å påføre undertrykk. Intermitterende sug opprettholdes ved å koble sugeslanger fra sårbandasjen til en vakuumpumpe og oppsamler for flytende avfall. Standard undertrykk er 125 mmHg. Avhengig av kliniske omstendigheter, skiftes NPWT-bandasjen hver 3.-5. dag, på teater, sengekanten eller på poliklinikken, og seponeres så snart som mulig. NPWT kan seponeres når sårsekresjonen er ubetydelig og sunt granulasjonsvev er tilstede.

Standard sårpleiegruppe: Etter grundig debridering av såret eller delvis amputasjon av foten påføres bandasjer for å holde sårbunnen fuktig, kontrollere sårets ekssudasjon, unngå vanlig hudimpregnering og fremme dannelsen av epitel. Daglig sårinspeksjon og bandasjeskift er nødvendig ved bruk av fuktige kompresser. Målet er sekundær tilheling av såret. Etter 2-4 dager, hvis såret er fritt for nekrose og puss, byttes bandasjen til en hydrofobbelagt bakterie- og soppbindende sårbandasje (Sorbact®) eller en antibakteriell sølvbandasje (Acticoat Ag 7) for å dekke såret seng. Den intakte huden rundt såret er dekket av sterile bomullskompresser eller en selvklebende absorberende bandasje (Mepore®). For begge grupper: Per-operativt sendes prøver fra puss, væske, bløtvev og bein (ved mistanke om osteomyelitt) til mikrobiologisk kultur. Etter prøvetaking initieres intravenøs antibiotika intravenøst: Ekvacillin, Ciprofloxacin, Clindamycin og Ciprofloxacin for pasienter med penicillinallergi. Behandlingen justeres i henhold til mikrobiologiske vekst- og resistensmønstre. Foten, ankelen og benet bør behandles med kompresjonsstrømper eller elastiske bandasjer for ødem. Pasienter kan avbryte prøvedeltakelse uten å måtte oppgi noen grunn i samsvar med Helsingfors-erklæringen. Dataovervåkingsutvalget kan avbryte oppfølgingen ved feilregistrering. Kirurger kan også avslutte en pasients prøvedeltakelse dersom pasienten utvikler andre alvorlige sykdommer som nødvendiggjør akuttkirurgi i pasientens oppfølgingsperiode.

Uttak av forsøksdeltakere: Hvis årsaken til uttaket er frivillig seponering av pasienten, vil det ikke bli samlet inn ytterligere data for den pasienten. Data som allerede er samlet inn vil imidlertid bli beholdt. Alle inkluderte pasienter vil bli gjort rede for i flytskjemaet for forsøket.

Pasienter som trekker seg fra studien vil bli tatt hånd om og fulgt i henhold til etablert klinisk praksis.

Kriterier for LEA (primært utfall)

• Omfattende plantar fuktig hudnekrose
• Overdreven bløtvevsnekrose
• Har behov for amputasjon av første og andre metatarsal
• Har behov for amputasjon av >2 metatarsaler
• Ubehandlebar vaskulær okklusjon og iskemi
• Ubehandlelig osteomyelitt i foten Uønskede hendelser
• Definisjon av alvorlige uønskede hendelser
• Død innen 30 dager postoperativt sannsynligvis relatert til DFU
• Store blødninger som krever akutt gjenopplivning, massiv blodoverføring eller andre vaskulære prosedyrer for å stoppe blødningen.
• Enhver reoperasjon innen 90 dager etter indeksprøveoperasjonen på grunn av dyp sårinfeksjon, osteomyelitt eller sepsis
• Lungeemboli (PE)
• Akutt hjerteinfarkt (AMI)
• Postoperativ organsvikt eller forverring av allerede eksisterende organsvikt som krever organstøtte eller opphold på intensivavdelingen.

Bivirkninger vil bli rapportert i elektronisk pasientjournal i henhold til klinisk praksis. Under sykehusoppholdet vil en uavhengig forskningskoordinator registrere komplikasjoner og bivirkninger fortløpende.

Beregning av prøvestørrelse og statistisk analyse: Denne studien er fokusert på det primære resultatet (amputasjon) ved ett års oppfølging mellom de to behandlingsgruppene. For kraftberegningen ekstrapolerte etterforskerne dataene fra introduksjonen av den kliniske banen. Ved gjennomføring av piloten ble 11 % av LEA-er (3 av 27 pasienter) behandlet med standard sårbehandling, sammenlignet med 65 % av LEA-er (13 av 20 pasienter) behandlet med NPWT. For et konservativt estimat forutså etterforskerne at det ville være 55 % LEA i NPWT-gruppen sammenlignet med 15 % i standard sårbehandlingsgruppen. Den valgte statistiske effekten er 80 %, og den aksepterte feilraten av type I er 5 % (β = 0,2, α = 0,05). Tatt i betraktning disse forutsetningene og legger til 20 % for potensielt frafall og dødelighet før ett år, kreves det 25 (21+20 %) pasienter i hver gruppe.

En statistiker som er blindet for gruppen ved å bruke avmerkede data vil analysere de primære og sekundære resultatene. En studiekoordinator vil registrere bivirkninger under sykehusoppholdet og oppfølgingen. Selv om det er en strengt gjennomført studie vedrørende rutiner for utfylling av oppfølgingsskjemaene, forventes det noe tap for oppfølging. For manglende data vil imputering utføres for primære og sekundære utfall. Før den statistiske analysen vil databasen være låst for ytterligere datainntasting eller endring. En egen statistisk analyseplan (SAP) vil gi ytterligere detaljer om imputeringsstrategier og de planlagte statistiske analysene. SAP vil bli ferdigstilt, signert og datert før databaselåsen og publisert på ClinicalTrials.gov.