Diabetesgerelateerde voetzweren met negatieve drukwondtherapie (DIANE)

Tot 34% van de diabetespatiënten zal tijdens hun leven een diabetische voetulcus (DFU) ontwikkelen. Ongeveer een derde van de patiënten met DFU krijgt een amputatie. De vijfjaarsmortaliteit na een grote amputatie van de onderste ledematen (LEA), gedefinieerd als een amputatie ter hoogte van de enkel of hoger veroorzaakt door een DFU, bedraagt ​​52% - 82%. De belangrijkste oorzaak van de hoge sterfte is een escalatie van reeds bestaande hart- en vaatziekten, nierfalen en een slechte diabetesregulatie. Bovendien lijden veel geamputeerden aan sociaal isolement, depressie en een lagere kwaliteit van leven. In 2021 werden in Noorwegen 463 patiënten met diabetes geamputeerd. Ongeveer 33% van de diabetesgerelateerde kosten houdt verband met de behandeling van voetulcera, waarvan het merendeel verband houdt met ziekenhuisopnames. Uit gegevens uit Engeland blijkt dat ongeveer 10% van de ziekenhuisopnames onder patiënten met diabetes betrekking had op zorg voor zweren of amputatie. In de Verenigde Staten wordt jaarlijks $176 miljard uitgegeven aan directe kosten voor diabeteszorg. Een derde van deze uitgaven heeft betrekking op de onderste ledematen, wat aanzienlijke kosten voor de samenleving met zich meebrengt.

Een diabetische voetulcus is moeilijk te behandelen en vereist vervelende zorg en vaak herhaald chirurgisch debridement, maar toch geneest slechts tweederde binnen twaalf maanden. Zowel perifeer vaatlijden (PAD) als neuropathie zijn risicofactoren voor de ontwikkeling van chronische voetulcera bij mensen met DM. Lange genezingstijden en een éénjaars herhalingspercentage van meer dan 20% zijn de afgelopen twintig jaar niet verbeterd, ondanks de vooruitgang op het gebied van wondverzorging en revascularisatietechnieken. De hoge prevalentie van infecties bij DFU en de daarmee gepaard gaande economische last maken het essentieel om kosteneffectieve en ledematenbesparende strategieën te ontwikkelen om de last van DFU-infectie te verminderen.

Negatieve drukwondtherapie (NPWT), ook wel bekend als Vacuum Assisted Closure (VAC)-therapie, werd twintig jaar geleden geïntroduceerd in een poging de wondsluiting te verbeteren. NPWT bevordert de wondgenezing door subatmosferische druk uit te oefenen om ontstekingsexsudaat te verminderen en granulatieweefsel te bevorderen. Het wordt veel gebruikt voor de behandeling van complexe wonden, waaronder open fracturen, brandwonden, decubituswonden en diabetische voetzweren. De toepassing van NPWT-therapie bij chronische DFU's wordt aanbevolen in verschillende klinische richtlijnen, waaronder de praktische richtlijnen van de Wound Healing Society en de International Working Group on the Diabetic Foot. Documentatie op hoog niveau van het effect van NPWT-therapie in de setting van DFU ontbreekt echter. Onlangs hebben verschillende onderzoeken de rol van NPWT bij de diabetische voet onderzocht. De algemene conclusie is dat NPWT een positief effect kan hebben, maar dat de onderzoeken methodologische tekortkomingen vertonen en een groot risico op vertekening vertonen. Er wordt daarom nog steeds bepaald of DFU's beter genezen met NPWT dan met conventionele wondverzorging.

De onderzoekers voerden een interne kwaliteitsaudit uit van de behandeling van DFU op onze afdeling. Ondanks het volgen van de aanbevolen procedures, waaronder veelvuldig gebruik van NPWT, ontdekten de onderzoekers dat patiënten met DFU een verlengd verblijf in het ziekenhuis hadden ondergaan, seriële chirurgische revisies hadden ondergaan en nog steeds een grote LEA nodig hadden. In een poging deze complicaties te verminderen, introduceerden de onderzoekers een klinisch traject voor patiënten met DFU om geprioriteerde zorg, snelle diagnose en behandeling te garanderen. De implementatie van het klinische traject verminderde het aantal grote LEA’s, het aantal chirurgische ingrepen en de duur van het ziekenhuisverblijf. Gerichte en snelle diagnose, snelle start van de behandeling en interdisciplinaire samenwerking met vaatchirurgie, infectiegeneeskunde en endocrinologie waren doorslaggevend voor de uitkomst. In dit nieuwe traject werd NPWT-behandeling vervangen door standaard wondverzorging. Er werden echter veel verschillende variabelen tegelijkertijd gewijzigd. Het is daarom onduidelijk of de overstap van NPWT-behandeling naar standaard wondzorg de uitkomst heeft beïnvloed. Daarom is het doel van deze studie om de behandeling van DFU's te vergelijken met NPWT of standaard wondzorg in termen van amputaties en mortaliteit, wondsluiting, ziekenhuisverblijf en door de patiënt gerapporteerde resultaten. De studie zal duidelijk maken of NPWT-behandeling al dan niet helpt bij de behandeling van chronische DFU's. De resultaten zullen een aanzienlijke impact hebben op een grote patiëntengroep met hoge morbiditeit en mortaliteit. Het project zal helpen bij het definiëren van behandelaanbevelingen die ernstige complicaties van DFU, zoals LEA en wondrecidief, zullen verminderen en de levenskwaliteit van diabetespatiënten zullen verbeteren. Als het project slaagt, zal het het aantal ziekenhuisverblijven en het aantal chirurgische ingrepen terugdringen, waardoor de gezondheidszorgkosten voor de instelling en de samenleving afnemen. Het project zal nieuwe kennis verwerven over een veelgebruikte interventie (NPWT), de indicaties en beperkingen ervan verduidelijken en laagwaardige zorgpraktijken identificeren. De resultaten zullen de klinische praktijk verbeteren en kunnen onmiddellijk in de gezondheidszorg worden geïmplementeerd. Er zal een prospectief gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek worden uitgevoerd in het Akershus Universitair Ziekenhuis. Patiënten die naar het Akershus Universitair Ziekenhuis worden verwezen, worden uitgenodigd en gescreend op geschiktheid. De chirurgen zullen patiënten screenen op geschiktheid voor het onderzoek aan de hand van vooraf bepaalde inclusie- en exclusiecriteria en ervoor zorgen dat de noodzakelijke onderzoeken (MRI, CT, röntgenfoto) volgens protocol zijn uitgevoerd. Patiënten worden uitgenodigd om deel te nemen als aan alle inclusiecriteria en aan geen van de exclusiecriteria wordt voldaan. Patiënten die in aanmerking komen, krijgen een beoordeling door een toegewijde gezondheidszorgmedewerker, waardoor een grondige evaluatie en voldoende bedenktijd voor de patiënt wordt gegarandeerd. Een onafhankelijke derde partij zal geïnformeerde toestemming verkrijgen om onnodige druk om aan het onderzoek deel te nemen te voorkomen. Er zal geïnformeerde schriftelijke en mondelinge toestemming worden verkregen. Patiënten zullen worden gerekruteerd door alle artsen die DFU's in de instelling behandelen. In totaal zullen 50 patiënten worden geïncludeerd en gerandomiseerd (25 patiënten in elke onderzoeksarm).

NPWT-groep: Bij patiënten die zijn toegewezen aan NPWT wordt de NPWT aangebracht aan het einde van het wonddebridement of een gedeeltelijke amputatie van de voet in de operatiekamer. Negatieve drukwondtherapie is een gesloten, afgedicht systeem dat negatieve druk (zuiging) op het wondoppervlak uitoefent. Speciale schuimvulling wordt op of in de wond geplaatst. Een dun, helder, occlusief verband sluit de wond af. Een trackpad met zuigkracht wordt aangesloten op een opvangbak om de vloeistof op te vangen. Er wordt een speciale pomp gebruikt om onderdruk aan te brengen. Intermitterende zuiging wordt gehandhaafd door zuigbuizen van het wondverband aan te sluiten op een vacuümpomp en een opvangbak voor vloeibaar afval. De standaard negatieve druk is 125 mmHg. Afhankelijk van de klinische omstandigheden wordt het NPWT-verband elke 3-5 dagen vervangen, in de operatiekamer, aan het bed of op de polikliniek, en zo snel mogelijk stopgezet. NPWT kan worden stopgezet als de wondsecretie verwaarloosbaar is en er gezond granulatieweefsel aanwezig is.

Standaard wondverzorgingsgroep: Na grondig debridement van de wond of gedeeltelijke amputatie van de voet worden verbanden aangebracht om de wondbasis vochtig te houden, het exsudaat van de wond onder controle te houden, regelmatige huidimpregnatie te voorkomen en de vorming van epitheel te bevorderen. Bij gebruik van vochtige kompressen zijn dagelijkse wondinspectie en verbandwissels vereist. Het doel is secundaire genezing van de wond. Als de wond na 2-4 dagen vrij is van necrose en etter, wordt het verband vervangen door een hydrofoob gecoat bacterie- en schimmelbindend wondverband (Sorbact®) of een antibacterieel zilververband (Acticoat Ag 7) om de wond te bedekken bed. De intacte huid rond de wond wordt bedekt met steriele katoenen kompressen of een zelfklevend absorberend verband (Mepore®). Voor beide groepen: Per operatie worden monsters van pus, vocht, zacht weefsel en bot (wanneer osteomyelitis wordt vermoed) naar een microbiologische kweek gestuurd. Na monstername worden intraveneuze antibiotica intraveneus gestart: Ekvacilline, Ciprofloxacine, Clindamycine en Ciprofloxacine voor patiënten met penicilline-allergie. De behandeling wordt aangepast op basis van microbiologische groei- en resistentiepatronen. De voet, enkel en been moeten worden behandeld met compressiekousen of elastische bandages voor oedemen. Patiënten kunnen deelname aan het onderzoek stopzetten zonder daarvoor een reden te moeten opgeven, in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Bij onjuiste inschrijving kan de datamonitoringcommissie de follow-up staken. Chirurgen kunnen de deelname aan het onderzoek van een patiënt ook beëindigen als de patiënt tijdens de follow-upperiode van de patiënt andere ernstige ziekten ontwikkelt die een spoedoperatie noodzakelijk maken.

Terugtrekking van proefdeelnemers: Als de reden voor terugtrekking een vrijwillige stopzetting door de patiënt is, worden er geen verdere gegevens over die patiënt verzameld. Gegevens die al zijn verzameld, blijven echter behouden. Alle geïncludeerde patiënten worden vermeld in het processtroomdiagram.

Patiënten die zich terugtrekken uit de studie zullen worden verzorgd en gevolgd volgens de gevestigde klinische praktijk.

Criteria voor LEA (primaire uitkomst)

• Uitgebreide plantaire vochtige huidnecrose
• Overmatige necrose van zacht weefsel
• Er is amputatie van het eerste en tweede middenvoetsbeentje nodig
• Er is amputatie van >2 middenvoetsbeentjes nodig
• Onbehandelbare vasculaire occlusie en ischemie
• Onbehandelbare osteomyelitis in de voet Bijwerkingen
• Definitie van ernstige bijwerkingen
• Overlijden binnen 30 dagen na de operatie houdt waarschijnlijk verband met de DFU
• Ernstige bloedingen die acute reanimatie, massale bloedtransfusie of een aanvullende vasculaire procedure noodzakelijk maken om het bloeden te stoppen.
• Elke heroperatie binnen 90 dagen na de indexproefoperatie vanwege een diepe wondinfectie, osteomyelitis of sepsis
• Longembolie (PE)
• Acuut myocardinfarct (AMI)
• Postoperatief orgaanfalen of verergering van reeds bestaand orgaanfalen waardoor orgaanondersteuning of verblijf op de intensive care noodzakelijk is.

Bijwerkingen zullen worden gerapporteerd in elektronische patiëntendossiers, overeenkomstig de klinische praktijk. Tijdens het ziekenhuisverblijf registreert een onafhankelijke onderzoekscoördinator achtereenvolgens complicaties en bijwerkingen.

Berekening van de steekproefomvang en statistische analyse: Dit onderzoek is gericht op de primaire uitkomst (amputatie) bij een follow-up van één jaar tussen de twee behandelingsgroepen. Voor de powerberekening extrapoleerden de onderzoekers de gegevens uit de introductie van het klinische pad. Bij het uitvoeren van de pilot werd 11% van de LEA's (3 op de 27 patiënten) behandeld met standaard wondverzorging, vergeleken met 65% van de LEA's (13 op de 20 patiënten) die werden behandeld met NPWT. Voor een conservatieve schatting verwachtten de onderzoekers dat er 55% LEA zou zijn in de NPWT-groep, vergeleken met 15% in de standaardwondbehandelingsgroep. Het geselecteerde statistische onderscheidingsvermogen is 80% en het geaccepteerde type I-foutenpercentage is 5% (β = 0,2, α = 0,05). Als we deze aannames in ogenschouw nemen en daar 20% bij optellen voor potentiële uitval en sterfte vóór één jaar, zijn er in elke groep 25 (21+20%) patiënten nodig.

Een statisticus die blind is voor de groep en die gedelabelde gegevens gebruikt, zal de primaire en secundaire uitkomsten analyseren. Een studiecoördinator registreert de bijwerkingen tijdens het ziekenhuisverblijf en de follow-up. Hoewel het een strikt uitgevoerd onderzoek betreft naar de routines voor het invullen van de vervolgvragenlijsten, wordt er enig verlies voor de follow-up verwacht. Voor ontbrekende gegevens zal imputatie worden uitgevoerd voor de primaire en secundaire uitkomsten. Vóór de statistische analyse wordt de database vergrendeld voor verdere gegevensinvoer of wijziging. Een afzonderlijk statistisch analyseplan (SAP) zal nadere details geven over imputatiestrategieën en de geplande statistische analyses. De SAP zal worden afgerond, ondertekend en gedateerd vóór de databasevergrendeling en gepubliceerd op ClinicalTrials.gov.