Ulcères du pied liés au diabète avec thérapie des plaies par pression négative (DIANE)

Jusqu'à 34 % des patients diabétiques développeront un ulcère du pied diabétique (UPD) au cours de leur vie. Environ un tiers des patients atteints de DFU finissent par être amputés. La mortalité à cinq ans après une amputation majeure des membres inférieurs (AEL), définie comme une amputation au niveau de la cheville ou au-dessus causée par une UUP, est de 52 à 82 %. La principale cause de cette mortalité élevée est une escalade de maladies cardiovasculaires déjà établies, une insuffisance rénale et une mauvaise régulation du diabète. En outre, de nombreuses personnes amputées souffrent d’isolement social, de dépression et d’une qualité de vie inférieure. En 2021, 463 patients diabétiques ont été amputés en Norvège. Environ 33 % des coûts liés au diabète sont liés au traitement des ulcères du pied, dont la majorité sont liés aux hospitalisations. Les données provenant d'Angleterre suggèrent qu'environ 10 % des admissions à l'hôpital chez les patients diabétiques concernaient soit des soins d'ulcères, soit une amputation. Aux États-Unis, 176 milliards de dollars sont dépensés chaque année en coûts directs pour les soins du diabète. Un tiers de ces dépenses sont liées aux membres inférieurs, ce qui représente un coût important pour la société.

Un ulcère du pied diabétique est difficile à traiter et nécessite des soins fastidieux et un débridement chirurgical souvent répété, mais seulement les deux tiers guérissent en 12 mois. La maladie artérielle périphérique (MAP) et la neuropathie sont des facteurs de risque de développement d'ulcères chroniques du pied chez les personnes atteintes de diabète. Les longs temps de cicatrisation et les taux de récidive à un an de plus de 20 % ne se sont pas améliorés au cours des 20 dernières années malgré les progrès des techniques de soin des plaies et de revascularisation. La forte prévalence de l’infection dans la DFU et le fardeau économique qui l’accompagne rendent essentiel le développement de stratégies rentables et permettant de préserver les membres afin de réduire le fardeau de l’infection par la DFU.

La thérapie des plaies par pression négative (NPWT)), également connue sous le nom de thérapie de fermeture assistée par vide (VAC), a été introduite il y a deux décennies dans le but d'améliorer la fermeture des plaies. Le NPWT facilite la cicatrisation des plaies en appliquant une pression inférieure à la pression atmosphérique pour réduire l'exsudat inflammatoire et favoriser le tissu de granulation. Il est largement utilisé pour traiter les plaies complexes, notamment les fractures ouvertes, les brûlures, les escarres et les ulcères du pied diabétique. L'application de la thérapie NPWT sur les UUP chroniques est recommandée dans plusieurs directives cliniques, notamment les directives pratiques de la Wound Healing Society et de l'International Working Group on the Diabetic Foot. Cependant, il manque une documentation de haut niveau sur l’effet de la thérapie NPWT dans le cadre de la DFU. Récemment, plusieurs études ont examiné le rôle de la TPN dans le pied diabétique. La conclusion générale est que la TPN peut avoir un effet positif, mais les études présentent des défauts méthodologiques et présentent un risque élevé de biais. Il reste donc à déterminer si les DFU guérissent mieux avec la TPN qu'avec le soin conventionnel des plaies.

Les enquêteurs ont réalisé un audit qualité interne du traitement du DFU dans notre service. Malgré les procédures recommandées, y compris l'utilisation fréquente de la TPN, les enquêteurs ont constaté que les patients atteints de DFU avaient des séjours hospitaliers prolongés, avaient subi des révisions chirurgicales en série et nécessitaient toujours une LEA majeure. Dans le but de réduire ces complications, les enquêteurs ont introduit un parcours clinique pour les patients atteints de DFU afin d'obtenir des soins prioritaires, un diagnostic et un traitement rapides. La mise en œuvre du parcours clinique a réduit le nombre d'AEL majeurs, le nombre d'interventions chirurgicales et la durée des séjours hospitaliers. Un diagnostic ciblé et rapide, une mise en route rapide du traitement et une collaboration interdisciplinaire avec la chirurgie vasculaire, la médecine des infections et l'endocrinologie ont été déterminants pour le résultat. Dans cette nouvelle voie, le traitement NPWT a été remplacé par des soins standard des plaies. Cependant, de nombreuses variables différentes ont été modifiées en même temps. Il n’est donc pas clair si le passage du traitement TPN au soin standard des plaies a influencé le résultat. Par conséquent, le but de cette étude est de comparer le traitement des DFU avec la TPN ou les soins standard des plaies en termes d'amputations et de mortalité, de fermeture de plaie, d'hospitalisation et de résultats rapportés par les patients. L'étude clarifiera si le traitement NPWT aide ou non à traiter les UUP chroniques. Les résultats auront un impact significatif sur un large groupe de patients présentant une morbidité et une mortalité élevées. Le projet aidera à définir des recommandations de traitement qui réduiront les complications graves de la DFU, telles que la LEA et la récidive des plaies, et amélioreront la qualité de vie des patients diabétiques. En cas de succès, le projet réduira les séjours à l'hôpital et le nombre d'interventions chirurgicales, réduisant ainsi les coûts de santé pour l'institution et la société. Le projet permettra d'acquérir de nouvelles connaissances sur une intervention fréquemment utilisée (TNPN), de clarifier ses indications et ses limites et d'identifier les pratiques de soins à faible valeur. Les résultats amélioreront la pratique clinique et pourront être immédiatement mis en œuvre dans le système de santé. Un essai contrôlé randomisé prospectif sera mené à l'hôpital universitaire d'Akershus. Les patients référés à l'hôpital universitaire d'Akershus seront invités et examinés pour leur éligibilité. Les chirurgiens sélectionneront les patients pour l'éligibilité à l'essai selon des critères d'inclusion et d'exclusion prédéterminés et s'assureront que les examens nécessaires (IRM, tomodensitométrie, radiographie) ont été effectués conformément au protocole. Les patients sont invités à participer si tous les critères d'inclusion et aucun des critères d'exclusion n'est rempli. Les patients éligibles recevront une évaluation par un professionnel de la santé dédié, garantissant une évaluation approfondie et une période de réflexion suffisante pour le patient. Un tiers indépendant obtiendra un consentement éclairé pour éviter toute pression indue pour participer à l'étude. Un consentement écrit et oral éclairé sera obtenu. Les patients seront recrutés par tous les médecins qui traitent les DFU dans l'établissement. Un total de 50 patients seront inclus et randomisés (25 patients dans chaque bras d'essai).

Groupe NPWT : les patients affectés au NPWT recevront le NPWT installé à la fin du débridement de la plaie ou de l'amputation partielle du pied en salle d'opération. Le traitement des plaies par pression négative est un système fermé et scellé qui applique une pression négative (aspiration) à la surface de la plaie. Un rembourrage en mousse spéciale est placé sur ou à l'intérieur de la plaie. Un pansement fin, transparent et occlusif scelle la plaie. Un trackpad avec aspiration se connecte à un bidon pour collecter le liquide drainé. Une pompe spéciale est utilisée pour appliquer une pression négative. L'aspiration intermittente est maintenue en connectant les tubes d'aspiration du pansement à une pompe à vide et à un collecteur de déchets liquides. La pression négative standard est de 125 mmHg. En fonction des circonstances cliniques, le pansement NPWT est changé tous les 3 à 5 jours, au bloc opératoire, au chevet ou en clinique externe, et arrêté dès que possible. La TPN peut être interrompue lorsque la sécrétion de la plaie est négligeable et qu'un tissu de granulation sain est présent.

Groupe standard de soins des plaies : Après un débridement approfondi de la plaie ou une amputation partielle du pied, des pansements sont appliqués pour maintenir la base de la plaie humide, contrôler l'exsudation de la plaie, éviter une imprégnation cutanée régulière et favoriser la formation d'épithélium. Une inspection quotidienne de la plaie et des changements de pansements sont nécessaires lors de l'utilisation de compresses humides. Le but est la cicatrisation secondaire de la plaie. Après 2 à 4 jours, si la plaie est exempte de nécrose et de pus, le pansement est remplacé par un pansement hydrophobe liant les bactéries et les champignons (Sorbact®) ou un pansement antibactérien à l'argent (Acticoat Ag 7) pour recouvrir la plaie. lit. La peau intacte autour de la plaie est recouverte de compresses de coton stériles ou d'un pansement absorbant auto-adhésif (Mepore®). Pour les deux groupes : en peropératoire, des échantillons de pus, de liquide, de tissus mous et d'os (lorsqu'une ostéomyélite est suspectée) sont envoyés en culture microbiologique. Après le prélèvement, des antibiotiques intraveineux sont initiés par voie intraveineuse : Ekvacillin, Ciprofloxacine, Clindamycine et Ciprofloxacine pour les patients allergiques à la pénicilline. Le traitement est ajusté en fonction des profils de croissance microbiologique et de résistance. Le pied, la cheville et la jambe doivent être traités avec des bas de contention ou des bandages élastiques pour les œdèmes. Les patients peuvent interrompre leur participation à l'essai sans avoir à fournir de raison conformément à la Déclaration d'Helsinki. Le comité de suivi des données peut interrompre le suivi en cas d'inscription incorrecte. Les chirurgiens peuvent également mettre fin à la participation d'un patient à l'essai si celui-ci développe d'autres maladies graves nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence pendant la période de suivi du patient.

Retrait des participants à l'essai : si la raison du retrait est un arrêt volontaire de la part du patient, aucune autre donnée ne sera collectée pour ce patient. Toutefois, les données déjà collectées seront conservées. Tous les patients inclus seront pris en compte dans le diagramme de flux de l'essai.

Les patients qui se retirent de l'essai seront soignés et suivis conformément à la pratique clinique établie.

Critères pour LEA (résultat principal)

• Nécrose cutanée plantaire étendue et humide
• Nécrose excessive des tissus mous
• Nécessitant une amputation du premier et du deuxième métatarsien
• Nécessitant une amputation de > 2 métatarsiens
• Occlusion vasculaire et ischémie incurables
• Ostéomyélite incurable du pied Événements indésirables
• Définition des événements indésirables graves
• Décès dans les 30 jours postopératoires probablement lié à l'UPD
• Saignement majeur nécessitant une réanimation aiguë, une transfusion sanguine massive ou toute intervention vasculaire supplémentaire pour arrêter le saignement.
• Toute réopération dans les 90 jours suivant la chirurgie d'essai d'indexation en raison d'une infection profonde de la plaie, d'une ostéomyélite ou d'une septicémie
• Embolie pulmonaire (EP)
• Infarctus aigu du myocarde (IAM)
• Défaillance d'organe postopératoire ou aggravation d'une défaillance d'organe préexistante nécessitant un soutien d'organe ou un séjour en soins intensifs.

Les événements indésirables seront signalés dans les dossiers électroniques des patients selon la pratique clinique. Pendant le séjour à l'hôpital, un coordinateur de recherche indépendant enregistrera consécutivement les complications et les effets indésirables.

Calcul de la taille de l'échantillon et analyse statistique : Cette étude se concentre sur le résultat principal (amputation) lors d'un suivi d'un an entre les deux groupes de traitement. Pour le calcul de puissance, les enquêteurs ont extrapolé les données de l'introduction du parcours clinique. Lors de la réalisation du projet pilote, 11 % des LEA (3 patients sur 27) ont été traités avec des soins de plaies standard, contre 65 % des LEA (13 patients sur 20) traités par NPWT. Pour une estimation prudente, les enquêteurs prévoyaient qu'il y aurait 55 % de LEA dans le groupe TPN contre 15 % dans le groupe de traitement des plaies standard. La puissance statistique sélectionnée est de 80 % et le taux d'erreur de type I accepté est de 5 % (β = 0,2, α = 0,05). Compte tenu de ces hypothèses et en ajoutant 20 % pour les abandons potentiels et la mortalité avant un an, 25 (21+20 %) patients sont nécessaires dans chaque groupe.

Un statisticien aveugle au groupe utilisant des données démarquées analysera les résultats primaires et secondaires. Un coordinateur de l'étude enregistrera les effets indésirables pendant le séjour à l'hôpital et le suivi. Bien qu'il s'agisse d'une étude strictement menée concernant les routines de remplissage des questionnaires de suivi, une certaine perte de suivi est attendue. Pour les données manquantes, l'imputation sera effectuée pour les résultats primaires et secondaires. Avant l'analyse statistique, la base de données sera verrouillée pour une saisie ou une modification ultérieure des données. Un plan d'analyse statistique (PAS) distinct fournira plus de détails sur les stratégies d'imputation et les analyses statistiques prévues. Le SAP sera finalisé, signé et daté avant le verrouillage de la base de données et publié sur ClinicalTrials.gov.