Diabetekseen liittyvät jalkahaavat negatiivisen paineen haavan terapialla (DIANE)

Jopa 34 % diabeetikoista saa elämänsä aikana diabeettisen jalkahaavan (DFU). Noin kolmasosa DFU-potilaista päätyy amputaatioon. Viiden vuoden kuolleisuus suuren alaraajan amputaation (LEA) jälkeen, joka määritellään DFU:n aiheuttamaksi amputaatioksi nilkan tasolla tai sitä korkeammalla, on 52 % - 82 %. Suurin syy korkeaan kuolleisuuteen on jo vakiintuneiden sydän- ja verisuonitautien eskaloituminen, munuaisten vajaatoiminta ja huono diabeteksen säätely. Lisäksi monet amputoidut kärsivät sosiaalisesta eristäytymisestä, masennuksesta ja heikentyneestä elämänlaadusta. Vuonna 2021 Norjassa amputoitiin 463 diabeetikkoa. Noin 33 % diabetekseen liittyvistä kustannuksista on liittynyt jalkahaavojen hoitoon, joista suurin osa liittyy sairaalahoitoon. Englannista saadut tiedot viittaavat siihen, että noin 10 % diabetespotilaiden sairaalahoidoista johtui joko haavaumien hoidosta tai amputaatiosta. Yhdysvalloissa diabeteksen hoidon suoriin kustannuksiin käytetään vuosittain 176 miljardia dollaria. Kolmasosa näistä menoista liittyy alaraajoihin, mikä on huomattava kustannus yhteiskunnalle.

Diabeettinen jalkahaava on haastava hoitaa ja vaatii ikävää hoitoa ja usein toistuvaa kirurgista puhdistusta, mutta vain kaksi kolmasosaa paranee 12 kuukaudessa. Sekä ääreisvaltimotauti (PAD) että neuropatia ovat riskitekijöitä kroonisen jalkahaavan kehittymiselle ihmisillä, joilla on DM. Pitkät paranemisajat ja yli 20 % vuoden uusiutumisaste eivät ole parantuneet viimeisen 20 vuoden aikana haavanhoidon ja revaskularisaatiotekniikoiden edistymisestä huolimatta. Infektioiden korkea esiintyvyys DFU:ssa ja siihen liittyvä taloudellinen taakka tekevät välttämättömäksi kehittää kustannustehokkaita ja raajoja säästäviä strategioita DFU-infektiotaakan vähentämiseksi.

Negative Pressure Wound Therapy (NPWT), joka tunnetaan myös nimellä Vacuum Assisted Closure (VAC) -hoito, otettiin käyttöön kaksi vuosikymmentä sitten, kun yritettiin parantaa haavan sulkeutumista. NPWT auttaa haavan paranemista käyttämällä ilmakehän alapuolella olevaa painetta vähentämään tulehduksellista eritettä ja edistämään rakeistumista. Sitä käytetään laajalti monimutkaisten haavojen hoitoon, mukaan lukien avomurtumat, palovammat, painehaavat ja diabeettiset jalkahaavat. NPWT-hoidon soveltamista kroonisiin DFU:hin suositellaan useissa kliinisissä ohjeissa, mukaan lukien haavanhoitoyhdistyksen ja diabeettisen jalan kansainvälisen työryhmän käytännön ohjeet. Kuitenkin korkeatasoinen dokumentaatio NPWT-hoidon vaikutuksesta DFU:n yhteydessä puuttuu. Viime aikoina useat tutkimukset ovat tutkineet NPWT:n roolia diabeettisessa jalassa. Yleinen johtopäätös on, että NPWT:llä voi olla myönteinen vaikutus, mutta tutkimuksissa on metodologisia puutteita ja niillä on suuri harhariski. Tästä syystä vielä selvitetään, paranevatko DFU:t paremmin NPWT:llä kuin tavanomaisella haavanhoidolla.

Tutkijat suorittivat sisäisen laatutarkastuksen DFU:n hoidosta osastollamme. Huolimatta suositeltujen toimenpiteiden noudattamisesta, mukaan lukien toistuva NPWT:n käyttö, tutkijat havaitsivat, että DFU:ta sairastavilla potilailla oli pidennetty sairaalahoitoa, heille tehtiin sarjaleikkaustarkistuksia ja he tarvitsivat edelleen suurta LEA:ta. Pyrkiessään vähentämään näitä komplikaatioita tutkijat esittelivät kliinisen tavan DFU-potilaille varmistaakseen priorisoidun hoidon, nopean diagnoosin ja hoidon. Kliinisen polun käyttöönotto vähensi suurten LEA:iden määrää, kirurgisten toimenpiteiden määrää ja sairaalassaolojen pituutta. Kohdennettu ja nopea diagnoosi, nopea hoidon aloittaminen ja monitieteinen yhteistyö verisuonikirurgian, infektiolääketieteen ja endokrinologian kanssa olivat ratkaisevia lopputuloksen kannalta. Tällä uudella reitillä NPWT-hoito korvattiin tavallisella haavanhoidolla. Useita eri muuttujia kuitenkin muutettiin samanaikaisesti. Siksi on epäselvää, vaikuttiko muutos NPWT-hoidosta tavanomaiseen haavanhoitoon tulokseen. Siksi tämän tutkimuksen tarkoituksena on verrata DFU-hoitoa joko NPWT:hen tai tavanomaiseen haavanhoitoon amputaatioiden ja kuolleisuuden, haavan sulkeutumisen, sairaalahoidon ja potilaiden raportoimien tulosten suhteen. Tutkimus selvittää, auttaako NPWT-hoito kroonisten DFU:iden hoidossa. Tuloksilla on merkittävä vaikutus suureen potilasryhmään, jolla on korkea sairastuvuus ja kuolleisuus. Hanke auttaa määrittelemään hoitosuosituksia, jotka vähentävät DFU:n vakavia komplikaatioita, kuten LEA:ta ja haavan uusiutumista, sekä parantavat diabeetikkojen elämänlaatua. Jos hanke onnistuu, se vähentää sairaalassaoloja ja kirurgisten toimenpiteiden määrää, mikä vähentää terveydenhuollon kustannuksia laitokselle ja yhteiskunnalle. Hankkeessa hankitaan uutta tietoa usein käytetystä interventiosta (NPWT), selvennetään sen indikaatioita ja rajoituksia sekä tunnistetaan vähäarvoisia hoitokäytäntöjä. Tulokset parantavat kliinistä käytäntöä ja ne voidaan ottaa heti käyttöön terveydenhuoltojärjestelmässä. Prospektiivinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus suoritetaan Akershusin yliopistollisessa sairaalassa. Akershusin yliopistolliseen sairaalaan lähetetyt potilaat kutsutaan ja tutkitaan kelpoisuuden varalta. Kirurgit seulovat potilaiden soveltuvuuden tutkimukseen ennalta määrättyjen mukaanotto- ja poissulkemiskriteerien perusteella ja varmistavat, että tarvittavat tutkimukset (MRI, TT, röntgen) on tehty protokollan mukaan. Potilaat kutsutaan osallistumaan, jos kaikki osallistumiskriteerit eivät täyty eikä mikään poissulkemiskriteeri täyty. Tukikelpoiset potilaat saavat oman terveydenhuollon työntekijän arvion, joka varmistaa perusteellisen arvioinnin ja riittävän harkinta-ajan potilaalle. Riippumaton kolmas osapuoli saa tietoon perustuvan suostumuksen välttääkseen tarpeettoman paineen osallistua tutkimukseen. Tietoinen kirjallinen ja suullinen suostumus hankitaan. Kaikki laitoksessa DFU:ta hoitavat lääkärit palkkaavat potilaat. Yhteensä 50 potilasta otetaan mukaan ja satunnaistetaan (25 potilasta kussakin tutkimusryhmässä).

NPWT-ryhmä: Potilaille, jotka on allokoitu NPWT:hen, NPWT asennetaan haavan puhdistamisen tai jalan osittaisen amputaation lopussa leikkaussalissa. Negatiivinen haavahoito on suljettu, suljettu järjestelmä, joka kohdistaa alipaineen (imu) haavan pintaan. Haavan päälle tai sisään asetetaan erityinen vaahtomuovipehmuste. Ohut, kirkas, okklusiivinen sidos tiivistää haavan. Imulla varustettu ohjauslevy yhdistetään kanisteriin nesteen valuman keräämiseksi. Alipaineen kohdistamiseen käytetään erityistä pumppua. Jaksottaista imua ylläpidetään yhdistämällä haavasidoksesta tulevat imuputket tyhjiöpumppuun ja nestemäisen jätteen keräilijään. Normaali alipaine on 125 mmHg. Kliinisistä olosuhteista riippuen NPWT-sidos vaihdetaan 3-5 päivän välein teatterissa, sängyn vieressä tai poliklinikalla ja lopetetaan mahdollisimman pian. NPWT voidaan keskeyttää, jos haavan eritys on vähäistä ja tervettä rakeiskudosta on läsnä.

Vakiohaavanhoitoryhmä: Haavan perusteellisen puhdistamisen tai jalan osittaisen amputoinnin jälkeen kiinnitetään sidoksia, jotka pitävät haavan pohjan kosteana, hallitsevat haavan erittymistä, välttävät säännöllistä ihon kyllästämistä ja edistävät epiteelin muodostumista. Päivittäinen haavan tarkastus ja sidoksen vaihto on tarpeen kosteita kompressioita käytettäessä. Tavoitteena on haavan toissijainen paraneminen. 2-4 päivän kuluttua, jos haavassa ei ole nekroosia ja mätä, sidos vaihdetaan hydrofobisella pinnoitteella bakteereja ja sieniä sitovaan haavasidokseksi (Sorbact®) tai antibakteeriseen hopeasidokseksi (Acticoat Ag 7) peittämään haava. vuode. Haavan ympärillä oleva ehjä iho peitetään steriileillä puuvillakompresseilla tai itsekiinnittyvällä imukykyisellä sidoksella (Mepore®). Molemmille ryhmille: Peroperatiivisesti näytteet mädästä, nesteestä, pehmytkudoksesta ja luusta (kun osteomyeliittiä epäillään) lähetetään mikrobiologiseen viljelyyn. Näytteenoton jälkeen aloitetaan suonensisäiset antibiootit suonensisäisesti: ekvasilliini, siprofloksasiini, klindamysiini ja siprofloksasiini potilaille, joilla on penisilliiniallergia. Hoito säädetään mikrobiologisen kasvun ja vastustuskyvyn mukaan. Jalka, nilkka ja jalka tulee hoitaa puristussukilla tai elastisilla siteillä turvotuksen varalta. Potilaat voivat Helsingin julistuksen mukaisesti keskeyttää tutkimukseen osallistumisen ilman syytä. Tietojen seurantatoimikunta voi keskeyttää seurannan, jos rekisteröinti on virheellinen. Kirurgit voivat myös lopettaa potilaan tutkimukseen osallistumisen, jos potilaalle kehittyy muita vakavia sairauksia, jotka edellyttävät kiireellistä leikkausta potilaan seuranta-aikana.

Tutkimukseen osallistuneiden vetäytyminen: Jos hoidon lopettamisen syynä on potilaan omaehtoinen lopettaminen, kyseisestä potilaasta ei kerätä enempää tietoja. Jo kerätyt tiedot kuitenkin säilytetään. Kaikki mukana olevat potilaat otetaan huomioon tutkimuksen vuokaaviossa.

Potilaita, jotka vetäytyvät tutkimuksesta, hoidetaan ja seurataan vakiintuneen kliinisen käytännön mukaisesti.

LEA:n kriteerit (ensisijainen tulos)

• Laaja jalkapohjan kostean ihon nekroosi
• Liiallinen pehmytkudosnekroosi
• Ensimmäisen ja toisen jalkapöydän amputoinnin tarpeessa
• Yli 2 jalkapöydän amputoinnin tarpeessa
• Hoitamaton verisuonten tukos ja iskemia
• Hoitamaton osteomyeliitti jalassa Haittatapahtumat
• Vakavien haittatapahtumien määritelmä
• Kuolema 30 päivän sisällä leikkauksen jälkeen todennäköisesti liittyy DFU:han
• Voimakas verenvuoto, joka vaatii akuuttia elvytystoimia, massiivista verensiirtoa tai mitä tahansa muuta verisuonitoimenpiteitä verenvuodon pysäyttämiseksi.
• Kaikki uudelleenleikkaukset 90 päivän sisällä indeksikoeleikkauksesta syvän haavainfektion, osteomyeliitin tai sepsiksen vuoksi
• Keuhkoembolia (PE)
• Akuutti sydäninfarkti (AMI)
• Leikkauksen jälkeinen elimen vajaatoiminta tai aiemman elimen vajaatoiminnan paheneminen, joka vaatii elintukea tai teho-osastolla oleskelua.

Haittatapahtumat raportoidaan sähköisissä potilaskertomuksissa kliinisen käytännön mukaisesti. Sairaalahoidon aikana riippumaton tutkimuskoordinaattori kirjaa komplikaatiot ja haittavaikutukset peräkkäin.

Otoskoon laskeminen ja tilastollinen analyysi: Tämä tutkimus keskittyy primaaritulokseen (amputaatioon) kahden hoitoryhmän välisessä vuoden seurannassa. Tehon laskemista varten tutkijat ekstrapoloivat tiedot kliinisen reitin käyttöönotosta. Pilotin aikana 11 % LEA:ista (3 potilaasta 27:stä) hoidettiin tavanomaisella haavahoidolla, kun taas 65 % LEA:ista (13 potilasta 20:stä) hoidettiin NPWT:llä. Varovaisen arvion perusteella tutkijat odottivat, että LEA:ta olisi 55 % NPWT-ryhmässä verrattuna 15 %:iin tavallisessa haavahoitoryhmässä. Valittu tilastollinen teho on 80 % ja hyväksytty tyypin I virheprosentti on 5 % (β = 0,2, α = 0,05). Kun otetaan huomioon nämä oletukset ja lisätään 20 % mahdollisiin keskeyttämisiin ja kuolleisuuteen ennen vuotta, kuhunkin ryhmään tarvitaan 25 (21+20 %) potilasta.

Tilastotyöntekijä, joka on sokeutunut ryhmään käyttämällä merkittyjä tietoja, analysoi ensisijaiset ja toissijaiset tulokset. Tutkimuskoordinaattori rekisteröi haittavaikutukset sairaalahoidon ja seurannan aikana. Vaikka seurantakyselyiden täyttämisen rutiineja koskeva tutkimus on tiukasti suoritettu, seurannassa odotetaan jonkin verran menetyksiä. Puuttuvien tietojen imputointi suoritetaan ensisijaiselle ja toissijaiselle tulokselle. Ennen tilastollista analyysiä tietokanta lukitaan lisätietojen syöttämistä tai muuttamista varten. Erillinen tilastollinen analyysisuunnitelma (SAP) antaa lisätietoja imputointistrategioista ja suunnitelluista tilastollisista analyyseista. SAP viimeistellään, allekirjoitetaan ja päivätään ennen tietokannan lukitusta ja julkaistaan ​​osoitteessa ClinicalTrials.gov.