Úlceras de pé relacionadas ao diabetes com terapia de pressão negativa (DIANE)

Até 34% dos pacientes diabéticos desenvolverão uma úlcera do pé diabético (DFU) durante a vida. Cerca de um terço dos pacientes com DFU acabam sendo amputados. A mortalidade em cinco anos após amputação grave de membros inferiores (AIE), definida como amputação no nível do tornozelo ou acima, causada por uma DFU, é de 52% a 82%. A principal causa da elevada mortalidade é uma escalada de doenças cardiovasculares já estabelecidas, insuficiência renal e má regulação da diabetes. Além disso, muitos amputados sofrem de isolamento social, depressão e menor qualidade de vida. Em 2021, 463 pacientes com diabetes foram amputados na Noruega. Aproximadamente 33% dos custos relacionados com a diabetes têm sido associados ao tratamento de úlceras nos pés, a maioria dos quais estão relacionados com internamentos hospitalares. Dados da Inglaterra sugerem que cerca de 10% das internações hospitalares entre pacientes com diabetes foram para tratamento de úlceras ou amputação. Nos Estados Unidos, são gastos anualmente 176 mil milhões de dólares em custos directos para o tratamento da diabetes. Um terço destas despesas está relacionado com os membros inferiores, constituindo um custo substancial para a sociedade.

Uma úlcera no pé diabético é difícil de tratar e requer cuidados tediosos e desbridamento cirúrgico frequentemente repetido, mas apenas dois terços cicatrizam em 12 meses. Tanto a doença arterial periférica (DAP) quanto a neuropatia são fatores de risco para o desenvolvimento de ulceração crônica nos pés em pessoas com DM. Os longos tempos de cicatrização e as taxas de recorrência de um ano superiores a 20% não melhoraram nos últimos 20 anos, apesar dos avanços no tratamento de feridas e nas técnicas de revascularização. A elevada prevalência da infecção na DFU e o fardo económico que a acompanha tornam essencial o desenvolvimento de estratégias rentáveis ​​e de poupança de membros para reduzir o fardo da infecção da DFU.

A terapia de feridas com pressão negativa (NPWT), também conhecida como terapia de fechamento assistido por vácuo (VAC), foi introduzida há duas décadas na tentativa de melhorar o fechamento de feridas. A NPWT auxilia na cicatrização de feridas aplicando pressão subatmosférica para reduzir o exsudato inflamatório e promover o tecido de granulação. É amplamente utilizado para tratar feridas complexas, incluindo fraturas expostas, queimaduras, úlceras de pressão e úlceras de pé diabético. A aplicação da terapia NPWT em DFUs crônicas é recomendada em diversas diretrizes clínicas, incluindo as diretrizes práticas da Wound Healing Society e do Grupo de Trabalho Internacional sobre o Pé Diabético. No entanto, falta documentação de alto nível sobre o efeito da terapia com NPWT no cenário de DFU. Recentemente, vários estudos examinaram o papel da NPWT no pé diabético. A conclusão geral é que a NPWT pode ter um efeito positivo, mas os estudos apresentam falhas metodológicas e apresentam alto risco de viés. Portanto, ainda está sendo determinado se as DFU cicatrizam melhor com a NPWT do que com o tratamento convencional de feridas.

Os investigadores realizaram uma auditoria interna de qualidade do tratamento de DFU em nosso departamento. Apesar de seguir os procedimentos recomendados, incluindo o uso frequente de NPWT, os investigadores descobriram que os pacientes com DFU tiveram internações hospitalares prolongadas, foram submetidos a revisões cirúrgicas em série e ainda necessitaram de LEA importante. Numa tentativa de reduzir estas complicações, os investigadores introduziram um caminho clínico para os pacientes com DFU garantirem cuidados prioritários, diagnóstico rápido e tratamento. A implementação da via clínica reduziu o número de LEAs importantes, o número de procedimentos cirúrgicos e o tempo de internação hospitalar. O diagnóstico direcionado e rápido, o início rápido do tratamento e a colaboração interdisciplinar com cirurgia vascular, medicina infecciosa e endocrinologia foram decisivos para o resultado. Nesta nova via, o tratamento com NPWT foi substituído pelo tratamento padrão de feridas. No entanto, muitas variáveis ​​diferentes foram alteradas ao mesmo tempo. Portanto, não está claro se a mudança do tratamento com NPWT para o tratamento padrão de feridas influenciou o resultado. Portanto, o objetivo deste estudo é comparar o tratamento de DFUs com NPWT ou tratamento padrão de feridas em termos de amputações e mortalidade, fechamento de feridas, internação hospitalar e resultados relatados pelo paciente. O estudo irá esclarecer se o tratamento com NPWT ajuda ou não a tratar DFUs crônicas. Os resultados terão um impacto significativo em um grande grupo de pacientes com alta morbidade e mortalidade. O projeto ajudará a definir recomendações de tratamento que reduzirão complicações graves de DFU, como LEA e recorrência de feridas, e melhorarão a qualidade de vida dos pacientes diabéticos. Se for bem sucedido, o projeto reduzirá as internações hospitalares e o número de procedimentos cirúrgicos, reduzindo assim os custos de saúde para a instituição e para a sociedade. O projeto irá obter novos conhecimentos sobre uma intervenção frequentemente utilizada (NPWT), esclarecer as suas indicações e limitações e identificar práticas de cuidados de baixo valor. Os resultados melhorarão a prática clínica e poderão ser implementados imediatamente no sistema de saúde. Um estudo prospectivo randomizado controlado será conduzido no Hospital Universitário de Akershus. Os pacientes encaminhados para o Hospital Universitário de Akershus serão convidados e avaliados quanto à elegibilidade. Os cirurgiões examinarão os pacientes para elegibilidade para o estudo por critérios de inclusão e exclusão predeterminados e garantirão que os exames necessários (ressonância magnética, tomografia computadorizada, raio-X) foram realizados de acordo com o protocolo. Os pacientes são convidados a participar se todos os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão forem atendidos. Os pacientes elegíveis receberão uma avaliação por um profissional de saúde dedicado, garantindo uma avaliação completa e um período de reflexão suficiente para o paciente. Um terceiro independente obterá consentimento informado para evitar pressão indevida para participar do estudo. Consentimento informado por escrito e oral será obtido. Os pacientes serão recrutados por todos os médicos que tratam de DFUs na instituição. Um total de 50 pacientes serão incluídos e randomizados (25 pacientes em cada braço do estudo).

Grupo NPWT: Os pacientes alocados para NPWT terão a NPWT ajustada no final do desbridamento da ferida ou amputação parcial do pé na sala de cirurgia. A terapia de feridas com pressão negativa é um sistema fechado e selado que aplica pressão negativa (sucção) à superfície da ferida. Um acolchoamento de espuma especial é colocado sobre ou dentro da ferida. Um curativo fino, transparente e oclusivo sela a ferida. Um trackpad com sucção se conecta a um recipiente para coletar o fluido drenado. Uma bomba especial é usada para aplicar pressão negativa. A sucção intermitente é mantida conectando tubos de sucção do curativo a uma bomba de vácuo e coletor de resíduos líquidos. A pressão negativa padrão é 125 mmHg. Dependendo das circunstâncias clínicas, o curativo da NPWT é trocado a cada 3-5 dias, no centro cirúrgico, à beira do leito ou no ambulatório, e interrompido assim que possível. A NPWT pode ser descontinuada quando a secreção da ferida for insignificante e houver presença de tecido de granulação saudável.

Grupo padrão de tratamento de feridas: Após desbridamento completo da ferida ou amputação parcial do pé, são aplicados curativos para manter a base da ferida úmida, controlar a exsudação da ferida, evitar a impregnação regular da pele e promover a formação de epitélio. A inspeção diária da ferida e a troca de curativos são necessárias ao usar compressas úmidas. O objetivo é a cicatrização secundária da ferida. Após 2-4 dias, se a ferida estiver livre de necrose e pus, o curativo é trocado por um curativo com revestimento hidrofóbico que se liga a bactérias e fungos (Sorbact®) ou um curativo antibacteriano de prata (Acticoat Ag 7) para cobrir a ferida cama. A pele intacta ao redor da ferida é coberta por compressas de algodão estéreis ou curativo absorvente autoadesivo (Mepore®). Para ambos os grupos: No peroperatório, amostras de pus, fluido, tecidos moles e ossos (quando há suspeita de osteomielite) são enviadas para cultura microbiológica. Após a amostragem, são iniciados antibióticos intravenosos por via intravenosa: Ekvacilina, Ciprofloxacina, Clindamicina e Ciprofloxacina para pacientes com alergia à penicilina. O tratamento é ajustado de acordo com o crescimento microbiológico e os padrões de resistência. O pé, tornozelo e perna devem ser tratados com meias de compressão ou bandagens elásticas para edemas. Os pacientes podem interromper a participação no estudo sem precisar fornecer qualquer motivo, de acordo com a Declaração de Helsinque. O comitê de monitoramento de dados poderá interromper o acompanhamento em caso de inscrição incorreta. Os cirurgiões também podem encerrar a participação de um paciente no estudo se o paciente desenvolver outras doenças graves que necessitem de cirurgia de emergência durante o período de acompanhamento do paciente.

Retirada de participantes do estudo: Se o motivo da retirada for a descontinuação voluntária por parte do paciente, nenhum dado adicional será coletado para esse paciente. No entanto, os dados já recolhidos serão retidos. Todos os pacientes incluídos serão contabilizados no diagrama de fluxo do ensaio.

Os pacientes que desistirem do estudo serão tratados e acompanhados de acordo com a prática clínica estabelecida.

Critérios para LEA (resultado primário)

• Necrose cutânea úmida plantar extensa
• Necrose excessiva de tecidos moles
• Necessitando de amputação do primeiro e segundo metatarso
• Necessita de amputação de >2 metatarsos
• Oclusão vascular intratável e isquemia
• Osteomielite intratável no pé Eventos adversos
• Definição de eventos adversos graves
• Morte dentro de 30 dias de pós-operatório provavelmente relacionada à DFU
• Sangramento grave que necessita de reanimação aguda, transfusão sanguínea maciça ou qualquer procedimento vascular adicional para estancar o sangramento.
• Qualquer reoperação dentro de 90 dias após a cirurgia experimental índice devido a infecção profunda da ferida, osteomielite ou sepse
• Embolia pulmonar (EP)
• Infarto agudo do miocárdio (IAM)
• Falência orgânica pós-operatória ou agravamento de falência orgânica pré-existente necessitando de suporte de órgão ou internação na UTI.

Os eventos adversos serão relatados em prontuários eletrônicos do paciente de acordo com a prática clínica. Durante a internação hospitalar, um coordenador de pesquisa independente registrará complicações e efeitos adversos consecutivamente.

Cálculo do tamanho da amostra e análise estatística: Este estudo está focado no resultado primário (amputação) em um acompanhamento de um ano entre os dois grupos de tratamento. Para o cálculo do poder, os investigadores extrapolaram os dados da introdução da via clínica. Durante a realização do piloto, 11% dos LEAs (3 em 27 pacientes) foram tratados com tratamento padrão para feridas, em comparação com 65% dos LEAs (13 em 20 pacientes) tratados com NPWT. Para uma estimativa conservadora, os investigadores previram que haveria 55% de LEA no grupo NPWT em comparação com 15% no grupo padrão de tratamento de feridas. O poder estatístico selecionado é de 80% e a taxa de erro tipo I aceita é de 5% (β =0,2, α = 0,05). Considerando essas suposições e adicionando 20% para possíveis abandonos e mortalidade antes de um ano, são necessários 25 (21+20%) pacientes em cada grupo.

Um estatístico cego para o grupo usando dados desmarcados analisará os resultados primários e secundários. Um coordenador do estudo registrará os efeitos adversos durante a internação hospitalar e acompanhamento. Embora seja um estudo estritamente conduzido em relação às rotinas de preenchimento dos questionários de acompanhamento, espera-se alguma perda de acompanhamento. Para dados faltantes, a imputação será realizada para os resultados primários e secundários. Antes da análise estatística, o banco de dados será bloqueado para posterior inserção ou alteração de dados. Um plano de análise estatística (SAP) separado fornecerá mais detalhes sobre as estratégias de imputação e as análises estatísticas planeadas. O SAP será finalizado, assinado e datado antes do bloqueio do banco de dados e publicado em ClinicalTrials.gov.