Owrzodzenia stóp związane z cukrzycą, leczenie ran podciśnieniowych (DIANE)

U 34% pacjentów z cukrzycą w ciągu życia rozwinie się owrzodzenie stopy cukrzycowej (DFU). Około jedna trzecia pacjentów z DFU kończy się amputacją. Śmiertelność pięcioletnia po dużej amputacji kończyn dolnych (LEA), definiowanej jako amputacja na poziomie kostki lub powyżej spowodowana ZSC, wynosi 52–82%. Główną przyczyną wysokiej śmiertelności jest nasilenie już rozpoznanych chorób układu krążenia, niewydolność nerek i zła regulacja cukrzycy. Ponadto wiele osób po amputacji cierpi na izolację społeczną, depresję i gorszą jakość życia. W 2021 r. w Norwegii amputowano 463 pacjentom chorym na cukrzycę. Około 33% kosztów związanych z cukrzycą wiąże się z leczeniem owrzodzeń stopy, z czego większość wiąże się z hospitalizacją w szpitalu. Dane z Anglii sugerują, że około 10% przyjęć do szpitala pacjentów chorych na cukrzycę dotyczyło leczenia wrzodów lub amputacji. W Stanach Zjednoczonych na bezpośrednie koszty opieki diabetologicznej wydaje się co roku 176 miliardów dolarów. Jedna trzecia tych wydatków dotyczy kończyn dolnych, co stanowi znaczny koszt dla społeczeństwa.

Leczenie owrzodzenia stopy cukrzycowej jest trudne i wymaga żmudnej opieki i często powtarzanego chirurgicznego oczyszczenia, a jednak tylko dwie trzecie chorych goi się w ciągu 12 miesięcy. Zarówno choroba tętnic obwodowych (PAD), jak i neuropatia są czynnikami ryzyka rozwoju przewlekłego owrzodzenia stopy u osób chorych na cukrzycę. Długi czas gojenia i roczna częstość nawrotów wynosząca ponad 20% nie poprawiły się w ciągu ostatnich 20 lat pomimo postępu w technikach leczenia ran i rewaskularyzacji. Wysoka częstość występowania infekcji w DFU i towarzyszące jej obciążenie ekonomiczne sprawiają, że konieczne jest opracowanie opłacalnych i oszczędzających kończyny strategii, aby zmniejszyć obciążenie związane z infekcjami DFU.

Terapia ran podciśnieniowych (NPWT)), znana również jako terapia zamykania ran wspomaganego próżniowo (VAC), została wprowadzona dwie dekady temu w celu poprawy zamykania ran. NPWT wspomaga gojenie ran poprzez zastosowanie ciśnienia niższego od atmosferycznego w celu zmniejszenia wysięku zapalnego i pobudzenia powstawania ziarniny. Jest szeroko stosowany w leczeniu skomplikowanych ran, w tym otwartych złamań, oparzeń, odleżyn i owrzodzeń stopy cukrzycowej. Stosowanie terapii NPWT w przypadku przewlekłych ZSC zaleca się w kilku wytycznych klinicznych, w tym w praktycznych wytycznych Wound Healing Society oraz Międzynarodowej Grupy Roboczej ds. Stopy Cukrzycowej. Brakuje jednak szczegółowej dokumentacji dotyczącej wpływu terapii NPWT w leczeniu ZSC. Ostatnio w kilku badaniach zbadano rolę NPWT w stopie cukrzycowej. Ogólny wniosek jest taki, że NPWT może mieć pozytywny wpływ, ale badania mają wady metodologiczne i są obarczone wysokim ryzykiem stronniczości. Dlatego wciąż trwa ustalanie, czy ZSC goją się lepiej przy zastosowaniu NPWT niż przy konwencjonalnym leczeniu ran.

Badacze przeprowadzili wewnętrzny audyt jakości leczenia ZSC w naszym oddziale. Pomimo przestrzegania zalecanych procedur, w tym częstego stosowania NPWT, badacze ustalili, że pacjenci z DFU musieli dłużej przebywać w szpitalu, poddawać się seryjnym zabiegom rewizyjnym i nadal wymagali poważnego LEA. Próbując ograniczyć te powikłania, badacze wprowadzili ścieżkę kliniczną dla pacjentów z DFU, zapewniającą priorytetową opiekę, szybką diagnozę i leczenie. Wdrożenie ścieżki klinicznej zmniejszyło liczbę poważnych LEA, liczbę zabiegów chirurgicznych i długość pobytów w szpitalu. Ukierunkowana i szybka diagnoza, szybkie rozpoczęcie leczenia oraz interdyscyplinarna współpraca z chirurgią naczyniową, medycyną infekcji i endokrynologią zadecydowały o wyniku. W tej nowej ścieżce leczenie NPWT zastąpiono standardowym leczeniem ran. Jednakże jednocześnie zmieniono wiele różnych zmiennych. Nie jest zatem jasne, czy zmiana leczenia NPWT na standardowe leczenie ran miała wpływ na wynik leczenia. Dlatego celem tego badania jest porównanie leczenia ZSC za pomocą NPWT lub standardowego leczenia ran pod względem amputacji i śmiertelności, zamknięcia rany, pobytu w szpitalu i wyników zgłaszanych przez pacjenta. Badanie wyjaśni, czy leczenie NPWT pomaga w leczeniu przewlekłych ZSC. Wyniki będą miały znaczący wpływ na dużą grupę pacjentów o wysokiej zachorowalności i śmiertelności. Projekt pomoże określić zalecenia dotyczące leczenia, które zmniejszą poważne powikłania ZSC, takie jak LEA i nawroty ran, a także poprawią jakość życia pacjentów chorych na cukrzycę. Jeśli projekt się powiedzie, ograniczy liczbę hospitalizacji i liczbę zabiegów chirurgicznych, zmniejszając tym samym koszty opieki zdrowotnej dla instytucji i społeczeństwa. Projekt pozwoli uzyskać nową wiedzę na temat często stosowanej interwencji (NPWT), wyjaśnić jej wskazania i ograniczenia oraz zidentyfikować praktyki opieki o niskiej wartości. Wyniki usprawnią praktykę kliniczną i będą mogły zostać natychmiast wdrożone w systemie opieki zdrowotnej. Prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie zostanie przeprowadzone w szpitalu uniwersyteckim w Akershus. Pacjenci skierowani do Szpitala Uniwersyteckiego Akershus zostaną zaproszeni i poddani badaniu kwalifikacyjnemu. Chirurdzy przeprowadzą kontrolę pacjentów pod kątem kwalifikowalności do badania na podstawie wcześniej ustalonych kryteriów włączenia i wykluczenia oraz upewnią się, że wykonano niezbędne badania (MRI, CT, prześwietlenie) zgodnie z protokołem. Pacjenci są zapraszani do udziału w badaniu, jeśli spełniają wszystkie kryteria włączenia i żadne z kryteriów wykluczenia. Kwalifikujący się pacjenci zostaną poddani ocenie przez dedykowanego pracownika służby zdrowia, co zapewni pacjentowi dokładną ocenę i wystarczający okres do namysłu. Niezależna strona trzecia uzyska świadomą zgodę, aby uniknąć nadmiernej presji udziału w badaniu. Uzyskana zostanie świadoma pisemna i ustna zgoda. Pacjenci będą rekrutowani przez wszystkich lekarzy leczących ZSC w placówce. Łącznie do badania zostanie włączonych i randomizowanych 50 pacjentów (25 pacjentów w każdym ramieniu badania).

Grupa NPWT: Pacjenci przydzieleni do NPWT będą mieli założony NPWT po zakończeniu oczyszczania rany lub częściowej amputacji stopy na sali operacyjnej. Terapia ran podciśnieniem to zamknięty, szczelny system, który wywiera podciśnienie (ssanie) na powierzchnię rany. Na ranie lub w obrębie rany umieszcza się specjalną piankową wyściółkę. Cienki, przezroczysty, okluzyjny opatrunek uszczelnia ranę. Trackpad z przyssawką łączy się ze zbiornikiem, w którym zbiera się wyciekający płyn. Do wytworzenia podciśnienia służy specjalna pompa. Okresowe odsysanie utrzymuje się poprzez podłączenie rurek ssących prowadzących z opatrunku do pompy próżniowej i pojemnika na odpady płynne. Standardowe podciśnienie wynosi 125 mmHg. W zależności od sytuacji klinicznej opatrunek NPWT zmienia się co 3–5 dni, na sali operacyjnej, przy łóżku pacjenta lub w poradni, a następnie odstawia się go tak szybko, jak to możliwe. NPWT można przerwać, jeśli wydzielina z rany jest nieistotna i występuje zdrowa ziarnina.

Standardowa grupa opatrywania ran: Po dokładnym oczyszczeniu rany lub częściowej amputacji stopy nakłada się opatrunki, aby utrzymać wilgotność podstawy rany, kontrolować wysięk z rany, unikać częstego impregnowania skóry i sprzyjać tworzeniu się nabłonka. W przypadku stosowania wilgotnych okładów wymagana jest codzienna kontrola rany i zmiana opatrunku. Celem jest wtórne zagojenie rany. Po 2-4 dniach, jeśli rana jest wolna od martwicy i ropy, opatrunek zmienia się na opatrunek wiążący bakterie i grzyby z powłoką hydrofobową (Sorbact®) lub opatrunek antybakteryjny ze srebrem (Acticoat Ag 7) w celu przykrycia rany łóżko. Nieuszkodzoną skórę wokół rany okrywa się jałowymi kompresami bawełnianymi lub samoprzylepnym opatrunkiem chłonnym (Mepore®). W przypadku obu grup: W okresie okołooperacyjnym próbki ropy, płynu, tkanek miękkich i kości (w przypadku podejrzenia zapalenia kości i szpiku) przesyła się do hodowli mikrobiologicznej. Po pobraniu próbki rozpoczyna się dożylne podawanie antybiotyków: Ekwacyliny, Ciprofloksacyny, Klindamycyny i Ciprofloksacyny u pacjentów z alergią na penicylinę. Leczenie dostosowuje się do wzorców wzrostu mikrobiologicznego i oporności. Stopę, kostkę i nogę należy opatrzyć pończochami uciskowymi lub bandażami elastycznymi w przypadku obrzęków. Pacjenci mogą zrezygnować z udziału w badaniu bez konieczności podawania przyczyny, zgodnie z Deklaracją Helsińską. Komisja monitorująca dane może zaprzestać działań następczych w przypadku nieprawidłowej rejestracji. Chirurdzy mogą również zakończyć udział pacjenta w badaniu, jeśli w okresie obserwacji pacjenta rozwinie się u niego inna poważna choroba wymagająca pilnej operacji.

Wycofanie się uczestników badania: Jeżeli powodem wycofania się jest dobrowolne zaprzestanie udziału przez pacjenta w badaniu, dalsze dane na jego temat nie będą zbierane. Jednakże dane, które zostały już zebrane, zostaną zachowane. Wszyscy pacjenci uwzględnieni w badaniu zostaną uwzględnieni w schemacie przebiegu badania.

Pacjenci, którzy wycofają się z badania, będą objęci opieką i obserwacją zgodnie z ustaloną praktyką kliniczną.

Kryteria LEA (główny wynik)

• Rozległa wilgotna martwica skóry podeszwowej
• Nadmierna martwica tkanek miękkich
• Wymaga amputacji pierwszej i drugiej kości śródstopia
• Wymaga amputacji >2 kości śródstopia
• Nieuleczalna okluzja i niedokrwienie naczyń
• Nieuleczalne zapalenie kości i szpiku stopy Działania niepożądane
• Definicja poważnych zdarzeń niepożądanych
• Śmierć w ciągu 30 dni po operacji prawdopodobnie związana z ZSC
• Poważne krwawienie wymagające natychmiastowej resuscytacji, masywnej transfuzji krwi lub jakiejkolwiek dodatkowej procedury naczyniowej w celu zatrzymania krwawienia.
• Jakakolwiek reoperacja w ciągu 90 dni od operacji indeksowej z powodu głębokiego zakażenia rany, zapalenia kości i szpiku lub posocznicy
• Zatorowość płucna (PE)
• Ostry zawał mięśnia sercowego (AMI)
• Pooperacyjna niewydolność narządowa lub pogorszenie istniejącej wcześniej niewydolności narządowej wymagające wsparcia narządowego lub pobytu na OIOM-ie.

Zdarzenia niepożądane będą zgłaszane w elektronicznej dokumentacji pacjenta zgodnie z praktyką kliniczną. Podczas pobytu w szpitalu niezależny koordynator badań będzie kolejno rejestrował powikłania i działania niepożądane.

Obliczenie wielkości próby i analiza statystyczna: Badanie to koncentruje się na pierwotnym wyniku (amputacji) po roku obserwacji pomiędzy obiema grupami leczenia. Do obliczenia mocy badacze ekstrapolowali dane z wprowadzenia ścieżki klinicznej. Podczas przeprowadzania pilotażu 11% LEA (3 na 27 pacjentów) leczono standardową pielęgnacją ran, w porównaniu z 65% LEA (13 na 20 pacjentów) leczonych NPWT. W ostrożnym szacunku badacze przewidywali, że w grupie NPWT wskaźnik LEA wyniesie 55% w porównaniu z 15% w grupie standardowego leczenia ran. Wybrana moc statystyczna wynosi 80%, a przyjęty poziom błędów typu I wynosi 5% (β = 0,2, α = 0,05). Biorąc pod uwagę te założenia i dodając 20% na potencjalne przypadki rezygnacji i śmiertelność przed upływem jednego roku, w każdej grupie potrzeba 25 (21+20%) pacjentów.

Statystyk niewidomy na grupę, korzystający z nieoznaczonych danych, przeanalizuje wyniki pierwotne i wtórne. Koordynator badania zarejestruje działania niepożądane podczas pobytu w szpitalu i obserwacji. Chociaż badanie zostało przeprowadzone ściśle, dotyczące procedur wypełniania kwestionariuszy uzupełniających, można spodziewać się pewnych strat w wynikach obserwacji. W przypadku brakujących danych, imputacja zostanie przeprowadzona dla wyników pierwotnych i wtórnych. Przed analizą statystyczną baza danych zostanie zablokowana w celu umożliwienia dalszego wprowadzania danych lub modyfikacji. Oddzielny plan analizy statystycznej (SAP) dostarczy dalszych szczegółów na temat strategii imputacji i planowanych analiz statystycznych. SAP zostanie sfinalizowany, podpisany i opatrzony datą przed blokadą bazy danych i opublikowany na stronie ClinicalTrials.gov.