Язвы стопы, связанные с диабетом, с помощью терапии ран отрицательным давлением (DIANE)

До 34% пациентов с диабетом в течение жизни заболевают язвой диабетической стопы (ДФС). Около трети пациентов с ДФУ подвергаются ампутации. Пятилетняя смертность после обширной ампутации нижних конечностей (LEA), определяемой как ампутация на уровне лодыжки или выше, вызванная DFU, составляет 52–82%. Основной причиной высокой смертности является эскалация уже установленных сердечно-сосудистых заболеваний, почечной недостаточности и плохой регуляции диабета. Кроме того, многие люди с ампутированными конечностями страдают от социальной изоляции, депрессии и снижения качества жизни. В 2021 году в Норвегии ампутировали 463 пациента с диабетом. Примерно 33% затрат, связанных с диабетом, связано с лечением язв стоп, большая часть которых связана с госпитализацией в стационары. Данные из Англии показывают, что около 10% госпитализаций пациентов с диабетом были связаны либо с лечением язвы, либо с ампутацией. В Соединенных Штатах ежегодно на прямые расходы на лечение диабета тратится 176 миллиардов долларов. Одна треть этих расходов связана с нижними конечностями, что представляет собой значительные издержки для общества.

Язвы диабетической стопы трудно поддаются лечению, они требуют утомительного ухода и зачастую повторной хирургической обработки, но только две трети из них заживают в течение 12 месяцев. Как заболевание периферических артерий (ЗПА), так и нейропатия являются факторами риска развития хронических язв стоп у людей с СД. Длительное время заживления и частота рецидивов в течение одного года, превышающая 20%, не улучшились за последние 20 лет, несмотря на достижения в области ухода за ранами и методов реваскуляризации. Высокая распространенность инфекции в DFU и сопутствующее экономическое бремя делают необходимым разработать экономически эффективные и сохраняющие конечности стратегии для снижения бремени инфекции DFU.

Терапия ран отрицательным давлением (NPWT), также известная как терапия с вакуумным закрытием (VAC), была внедрена два десятилетия назад в попытке улучшить закрытие ран. NPWT способствует заживлению ран, применяя давление ниже атмосферного, чтобы уменьшить воспалительный экссудат и способствовать развитию грануляционной ткани. Он широко используется для лечения сложных ран, включая открытые переломы, ожоги, пролежни и язвы диабетической стопы. Применение терапии NPWT при хронических ДФУ рекомендуется в нескольких клинических руководствах, включая практические рекомендации Общества заживления ран и Международной рабочей группы по диабетической стопе. Однако документация высокого уровня об эффекте терапии NPWT в условиях DFU отсутствует. Недавно в нескольких исследованиях изучалась роль NPWT при диабетической стопе. Общий вывод состоит в том, что NPWT может иметь положительный эффект, но исследования имеют методологические недостатки и имеют высокий риск систематической ошибки. Таким образом, все еще предстоит определить, заживают ли DFU лучше при NPWT, чем при обычном уходе за ранами.

Следователи провели внутренний аудит качества лечения ДФУ в нашем отделении. Несмотря на соблюдение рекомендованных процедур, включая частое использование NPWT, исследователи обнаружили, что пациенты с DFU находились в больнице длительное время, подвергались периодическим хирургическим ревизиям и по-прежнему нуждались в серьезной LEA. Пытаясь уменьшить эти осложнения, исследователи представили клинический путь для пациентов с ДФУ, обеспечивающий приоритетную помощь, быструю диагностику и лечение. Внедрение клинического пути сократило количество основных LEA, количество хирургических процедур и продолжительность пребывания в больнице. Целенаправленная и быстрая диагностика, быстрое начало лечения и междисциплинарное сотрудничество с сосудистой хирургией, инфекционной медициной и эндокринологией имели решающее значение для результата. В этом новом пути лечение NPWT было заменено стандартным уходом за ранами. Однако одновременно были изменены многие различные переменные. Таким образом, неясно, повлиял ли на результат переход от лечения NPWT к стандартному лечению ран. Таким образом, цель этого исследования — сравнить лечение DFU с NPWT или стандартным лечением ран с точки зрения ампутаций и смертности, закрытия ран, пребывания в больнице и результатов, сообщаемых пациентами. Исследование прояснит, помогает ли лечение NPWT лечить хронические DFU. Результаты окажут существенное влияние на большую группу пациентов с высокой заболеваемостью и смертностью. Проект поможет определить рекомендации по лечению, которые уменьшат тяжелые осложнения ДФУ, такие как ЛЭА и рецидив раны, а также улучшат качество жизни пациентов с диабетом. В случае успеха проект сократит пребывание в больнице и количество хирургических процедур, тем самым снизив затраты на здравоохранение для учреждения и общества. Проект позволит получить новые знания о часто используемом вмешательстве (NPWT), уточнить его показания и ограничения, а также выявить малоценные методы ухода. Результаты улучшат клиническую практику и могут быть немедленно внедрены в систему здравоохранения. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование будет проведено в университетской больнице Акерсхус. Пациенты, направленные в университетскую больницу Акерсхус, будут приглашены и проверены на соответствие критериям. Хирурги будут проверять пациентов на соответствие критериям участия в исследовании по заранее определенным критериям включения и исключения и следить за тем, чтобы необходимые обследования (МРТ, КТ, рентген) были проведены в соответствии с протоколом. Пациенты приглашаются к участию, если не соблюдены все критерии включения и ни один из критериев исключения. Пациенты, имеющие право на участие в программе, пройдут осмотр у специального медицинского работника, что обеспечит тщательное обследование и достаточный период для размышления. Независимая третья сторона получит информированное согласие, чтобы избежать неоправданного давления с целью участия в исследовании. Будет получено информированное письменное и устное согласие. Пациентов будут набирать все врачи, которые лечат ДФУ в учреждении. Всего будет включено и рандомизировано 50 пациентов (по 25 пациентов в каждой группе исследования).

Группа NPWT: Пациентам, помещенным в NPWT, NPWT будет установлен в конце обработки раны или частичной ампутации стопы в операционной. Терапия ран отрицательным давлением представляет собой закрытую, герметичную систему, которая оказывает отрицательное давление (всасывание) на поверхность раны. Специальная пенопластовая прокладка помещается на рану или внутрь нее. Тонкая, прозрачная, окклюзионная повязка закрывает рану. Трекпад с присоской соединяется с канистрой для сбора сливаемой жидкости. Для создания отрицательного давления используется специальный насос. Прерывистая аспирация поддерживается путем подключения аспирационных трубок от раневой повязки к вакуумному насосу и сборнику жидких отходов. Стандартное отрицательное давление составляет 125 мм рт. ст. В зависимости от клинических обстоятельств повязку NPWT меняют каждые 3–5 дней в операционной, у постели больного или в амбулаторной клинике и отменяют как можно скорее. NPWT можно прекратить, если секреция раны незначительна и присутствует здоровая грануляционная ткань.

Группа стандартного ухода за ранами: после тщательной обработки раны или частичной ампутации стопы накладывают повязки, чтобы сохранить дно раны влажным, контролировать экссудацию раны, избегать регулярного пропитывания кожи и способствовать образованию эпителия. При использовании влажных компрессов необходим ежедневный осмотр раны и смена повязок. Целью является вторичное заживление раны. Через 2–4 дня, если в ране нет некроза и гноя, повязку заменяют на раневую повязку с гидрофобным покрытием, связывающую бактерии и грибки (Sorbact®) или антибактериальную серебряную повязку (Acticoat Ag 7), чтобы закрыть рану. кровать. На неповрежденную кожу вокруг раны накладывают стерильные ватные компрессы или самоклеящуюся впитывающую повязку (Mepore®). Для обеих групп: во время операции образцы гноя, жидкости, мягких тканей и костей (при подозрении на остеомиелит) отправляются на микробиологический посев. После взятия проб внутривенно начинают внутривенное введение антибиотиков: эквациллина, ципрофлоксацина, клиндамицина и ципрофлоксацина пациентам с аллергией на пенициллин. Лечение корректируется в зависимости от микробиологического роста и резистентности. Стопу, лодыжку и голень следует обработать компрессионными чулками или эластичными повязками при отеках. Пациенты могут прекратить участие в исследовании без объяснения причин в соответствии с Хельсинкской декларацией. Комитет по мониторингу данных может прекратить наблюдение в случае неправильной регистрации. Хирурги также могут прекратить участие пациента в исследовании, если в течение периода наблюдения у пациента разовьются другие серьезные заболевания, требующие экстренного хирургического вмешательства.

Выход из исследования: если причиной выхода является добровольное прекращение участия пациента, дальнейшие данные по этому пациенту собираться не будут. Однако уже собранные данные будут сохранены. Все включенные пациенты будут учтены в схеме исследования.

За пациентами, которые прекратят участие в исследовании, будет осуществляться уход и наблюдение в соответствии с установленной клинической практикой.

Критерии LEA (основной результат)

• Обширный подошвенный влажный некроз кожи.
• Чрезмерный некроз мягких тканей
• Требуется ампутация первой и второй плюсневых костей.
• Требуется ампутация >2 плюсневых костей.
• Неизлечимая сосудистая окклюзия и ишемия
• Неизлечимый остеомиелит стопы Побочные эффекты
• Определение серьезных нежелательных явлений
• Смерть в течение 30 дней после операции, вероятно, связана с DFU.
• Сильное кровотечение, требующее неотложной реанимации, массивного переливания крови или любой дополнительной сосудистой процедуры для остановки кровотечения.
• Любая повторная операция в течение 90 дней после основной пробной операции по поводу глубокой раневой инфекции, остеомиелита или сепсиса.
• Легочная эмболия (ЛЭ)
• Острый инфаркт миокарда (ОИМ)
• Послеоперационная органная недостаточность или ухудшение ранее существовавшей органной недостаточности, требующее органной поддержки или пребывания в отделении интенсивной терапии.

Нежелательные явления будут сообщаться в электронных картах пациентов в соответствии с клинической практикой. Во время пребывания в больнице независимый координатор исследований будет последовательно фиксировать осложнения и побочные эффекты.

Расчет размера выборки и статистический анализ. Это исследование сосредоточено на первичном результате (ампутации) при наблюдении в течение одного года между двумя группами лечения. Для расчета мощности исследователи экстраполировали данные внедрения клинического пути. При проведении пилотного проекта 11 % LEA (3 из 27 пациентов) получали стандартную обработку ран по сравнению с 65 % LEA (13 из 20 пациентов), получавших NPWT. По консервативной оценке, исследователи ожидали, что в группе NPWT будет 55% LEA по сравнению с 15% в группе стандартного лечения ран. Выбранная статистическая мощность составляет 80%, а принятая частота ошибок типа I составляет 5% (β =0,2, α = 0,05). Принимая во внимание эти предположения и добавляя 20% на потенциальные выбывшие из исследования и смертность в течение одного года, в каждой группе необходимо 25 (21+20%) пациентов.

Статистик, не видящий группу, используя размеченные данные, проанализирует первичные и вторичные результаты. Координатор исследования будет регистрировать побочные эффекты во время пребывания в больнице и последующего наблюдения. Несмотря на то, что исследование строго проводится в отношении процедуры заполнения контрольных анкет, ожидается некоторая потеря в последующем наблюдении. Для недостающих данных будет выполнено вменение первичных и вторичных результатов. Перед статистическим анализом база данных будет заблокирована для дальнейшего ввода или изменения данных. Отдельный план статистического анализа (SAP) предоставит дополнительную информацию о стратегиях вменения и запланированном статистическом анализе. SAP будет завершен, подписан и датирован до блокировки базы данных и опубликован на сайте ClinicalTrials.gov.