음압상처치료를 통한 당뇨병 관련 발궤양 (DIANE)

당뇨병 환자의 최대 34%가 일생 동안 당뇨병성 족부궤양(DFU)을 겪게 됩니다. DFU 환자의 약 1/3이 절단 수술을 받습니다. DFU로 인한 발목 높이 이상의 절단으로 정의되는 주요 하지 절단(LEA) 후 5년 사망률은 52% - 82%입니다. 높은 사망률의 주요 원인은 이미 확립된 심혈관 질환의 증가, 신부전 및 당뇨병 조절 불량입니다. 또한 많은 절단 장애인은 사회적 고립, 우울증, 삶의 질 저하로 고통 받고 있습니다. 2021년에는 노르웨이에서 당뇨병 환자 463명이 절단되었습니다. 당뇨병 관련 비용의 약 33%가 족부궤양 치료와 관련되어 있으며, 그 중 대부분은 입원환자 입원과 관련이 있습니다. 영국의 데이터에 따르면 당뇨병 환자 중 병원 입원의 약 10%가 궤양 치료 또는 절단을 위한 것이었습니다. 미국에서는 매년 당뇨병 치료에 대한 직접 비용으로 1,760억 달러가 지출됩니다. 이 지출의 3분의 1은 하지와 관련된 것이며, 이는 사회에 상당한 비용을 초래합니다.

당뇨병성 족부궤양은 치료가 어렵고 지루한 치료와 종종 반복적인 수술적 괴사조직 제거가 필요하지만, 12개월 이내에 2/3만이 치유됩니다. 말초 동맥 질환(PAD)과 신경병증은 모두 DM 환자의 만성 발 궤양 발병 위험 요소입니다. 상처 치료 및 혈관 재생 기술의 발전에도 불구하고 지난 20년 동안 긴 치유 시간과 20%가 넘는 1년 재발률은 개선되지 않았습니다. DFU 감염의 높은 유병률과 이에 따른 경제적 부담으로 인해 DFU 감염 부담을 줄이기 위한 비용 효율적이고 사지 절약 전략을 개발하는 것이 필수적입니다.

진공 보조 봉합(VAC) 치료법으로도 알려진 음압상처치료(NPWT)는 상처 봉합을 개선하기 위한 시도로 20년 전에 소개되었습니다. NPWT는 염증성 삼출물을 줄이고 육아 조직을 촉진하기 위해 대기압 이하의 압력을 가하여 상처 치유를 돕습니다. 개방성 골절, 화상, 욕창, 당뇨병성 족부궤양 등 복잡한 상처를 관리하는 데 널리 사용됩니다. 만성 DFU에 대한 NPWT 치료법의 적용은 상처 치유 협회(Wound Healing Society) 및 당뇨병성 발에 관한 국제 실무 그룹(International Working Group on the Diabetic Foot)의 실제 지침을 포함하여 여러 임상 지침에서 권장됩니다. 그러나 DFU 환경에서 NPWT 치료 효과에 대한 높은 수준의 문서가 부족합니다. 최근 여러 연구에서 당뇨병성 발에서 NPWT의 역할을 조사했습니다. 전반적인 결론은 NPWT가 긍정적인 효과를 가질 수 있지만 연구에는 방법론적 결함이 있고 비뚤림 위험이 높다는 것입니다. 따라서 DFU가 기존 상처 치료보다 NPWT로 더 잘 치유되는지 여부는 여전히 결정되고 있습니다.

조사관들은 우리 부서의 DFU 처리에 대한 내부 품질 감사를 수행했습니다. NPWT의 빈번한 사용을 포함하여 권장 절차를 따랐음에도 불구하고 연구자들은 DFU 환자가 입원 기간을 연장하고 일련의 수술 수정을 받았으며 여전히 주요 LEA가 필요하다는 사실을 발견했습니다. 연구진은 이러한 합병증을 줄이기 위해 DFU 환자에 대한 우선 진료, 빠른 진단 및 치료를 보장할 수 있는 임상 경로를 도입했습니다. 임상 경로의 구현으로 주요 LEA 수, 수술 절차 수 및 입원 기간이 단축되었습니다. 표적화되고 빠른 진단, 신속한 치료 개시, 혈관외과, 감염의학, 내분비학과의 학제간 협력이 결정적이었습니다. 이 새로운 경로에서는 NPWT 치료가 표준 상처 치료로 대체되었습니다. 그러나 동시에 많은 다른 변수가 변경되었습니다. 따라서 NPWT 치료에서 표준 상처 치료로의 변경이 결과에 영향을 미쳤는지는 불분명합니다. 따라서 이 연구의 목적은 절단 및 사망률, 상처 봉합, 입원 및 환자 보고 결과 측면에서 DFU 치료를 NPWT 또는 표준 상처 치료와 비교하는 것입니다. 이 연구는 NPWT 치료가 만성 DFU 치료에 도움이 되는지 여부를 명확히 할 것입니다. 결과는 이환율과 사망률이 높은 대규모 환자 그룹에 상당한 영향을 미칠 것입니다. 이 프로젝트는 LEA 및 상처 재발과 같은 DFU의 심각한 합병증을 줄이고 당뇨병 환자의 삶의 질을 향상시키는 치료 권장 사항을 정의하는 데 도움이 될 것입니다. 프로젝트가 성공하면 입원 기간과 수술 횟수가 줄어들어 기관과 사회의 의료 비용이 절감됩니다. 이 프로젝트는 자주 사용되는 개입(NPWT)에 대한 새로운 지식을 얻고, 그 적응증과 한계를 명확히 하며, 낮은 가치의 치료 관행을 식별할 것입니다. 결과는 임상 실습을 개선하고 의료 시스템에 즉시 구현될 수 있습니다. Akershus University Hospital에서 전향적 무작위 대조 시험이 실시될 예정입니다. Akershus University Hospital로 의뢰된 환자는 초청되어 자격 여부를 심사받게 됩니다. 외과 의사는 미리 결정된 포함 및 제외 기준에 따라 환자의 시험 적격성을 선별하고 프로토콜에 따라 필요한 검사(MRI, CT, X-ray)가 수행되었는지 확인합니다. 모든 포함 기준을 충족하고 제외 기준 중 어느 것도 충족하지 않는 경우 환자는 참여하도록 초대됩니다. 적격 환자는 전담 의료인의 평가를 받아 환자에 대한 철저한 평가와 충분한 반성 기간을 보장합니다. 독립적인 제3자는 연구 참여에 대한 과도한 압력을 피하기 위해 사전 동의를 얻습니다. 사전 서면 및 구두 동의를 얻습니다. 해당 기관에서 DFU를 치료하는 모든 의사가 환자를 모집합니다. 총 50명의 환자가 포함되어 무작위 배정됩니다(각 시험군에서 25명의 환자).

NPWT 그룹: NPWT에 할당된 환자는 수술실에서 상처 제거 또는 발 부분 절단이 끝날 때 NPWT를 장착하게 됩니다. 음압 상처 치료는 상처 표면에 음압(흡인)을 가하는 폐쇄형 밀봉 시스템입니다. 상처 위나 상처 안에 특수 폼 패딩을 배치합니다. 얇고 투명하며 폐쇄적인 드레싱이 상처를 봉합합니다. 흡입 기능이 있는 트랙패드는 배출되는 유체를 수집하기 위해 캐니스터에 연결됩니다. 부압을 가하기 위해 특수 펌프가 사용됩니다. 간헐적 흡입은 상처 드레싱의 흡입 튜브를 진공 펌프 및 액체 폐기물 수집기에 연결하여 유지됩니다. 표준 음압은 125mmHg입니다. 임상 상황에 따라 NPWT 드레싱은 극장, 병상 또는 외래 진료소에서 3~5일마다 교체하고 가능한 한 빨리 중단합니다. 상처 분비물이 미미하고 건강한 육아 조직이 존재하는 경우 NPWT를 중단할 수 있습니다.

표준 상처 치료 그룹: 상처의 철저한 괴사조직 제거 또는 발 부분 절단 후 드레싱을 적용하여 상처 기저부를 촉촉하게 유지하고 상처 삼출물을 조절하며 정기적인 피부 함침을 방지하고 상피 형성을 촉진합니다. 습윤 압축을 사용할 경우 매일 상처 검사와 드레싱 교체가 필요합니다. 목표는 상처의 2차 치유입니다. 2~4일 후 상처에 괴사와 고름이 없으면 드레싱을 소수성 코팅된 박테리아 및 곰팡이 결합 상처 드레싱(Sorbact®) 또는 항균 은 드레싱(Acticoat Ag 7)으로 변경하여 상처를 덮습니다. 침대. 상처 주변의 온전한 피부를 멸균 면봉지나 자가부착 흡수성 드레싱(Mepore®)으로 덮습니다. 두 그룹 모두: 수술에 따라 고름, 체액, 연조직 및 뼈(골수염이 의심되는 경우)의 검체를 미생물 배양으로 보냅니다. 샘플링 후 페니실린 알레르기가 있는 환자의 경우 Ekvacillin, Ciprofloxacin, Clindamycin 및 Ciprofloxacin과 같은 정맥 내 항생제가 정맥 내로 투여됩니다. 치료는 미생물의 성장과 저항성 패턴에 따라 조정됩니다. 발, 발목, 다리는 부종이 있을 경우 압박스타킹이나 탄력붕대를 착용하여 치료해야 합니다. 환자는 헬싱키 선언에 따라 이유를 제시할 필요 없이 임상시험 참여를 중단할 수 있습니다. 데이터 모니터링 위원회는 잘못된 등록이 있을 경우 후속 조치를 중단할 수 있습니다. 환자의 추적 기간 동안 응급 수술이 필요한 다른 심각한 질병이 환자에게 발생하는 경우 외과 의사는 환자의 시험 참여를 종료할 수도 있습니다.

시험 참가자 철회: 철회 사유가 환자의 자발적인 중단인 경우 해당 환자에 대한 추가 데이터는 수집되지 않습니다. 단, 이미 수집된 데이터는 그대로 유지됩니다. 포함된 모든 환자는 시험 흐름도에서 설명됩니다.

임상시험을 철회하는 환자는 확립된 임상 관행에 따라 관리 및 추적관찰을 받게 됩니다.

LEA 기준(1차 결과)

• 광범위한 발바닥 습윤 피부 괴사
• 과도한 연조직 괴사
• 제1, 제2 중족골 절단이 필요한 경우
• 2개 이상의 중족골 절단이 필요한 경우
• 치료 불가능한 혈관 폐쇄 및 허혈
• 치료할 수 없는 발의 골수염
• 심각한 부작용의 정의
• DFU와 관련이 있을 가능성이 높은 수술 후 30일 이내 사망
• 급성 소생술, 대량 수혈 또는 출혈을 멈추기 위한 추가적인 혈관 시술이 필요한 주요 출혈.
• 심부 상처 감염, 골수염 또는 패혈증으로 인해 지표 시험 수술 후 90일 이내에 재수술하는 경우
• 폐색전증(PE)
• 급성 심근경색(AMI)
• 수술 후 장기 부전 또는 기존 장기 부전의 악화로 인해 장기 지원 또는 중환자실 입원이 필요합니다.

이상반응은 임상 실무에 따라 전자 환자 기록으로 보고됩니다. 입원 기간 동안 독립적인 연구 코디네이터가 합병증과 부작용을 연속적으로 기록합니다.

표본 크기 계산 및 통계 분석: 이 연구는 두 치료 그룹 간의 1년 추적 조사에서 주요 결과(절단)에 중점을 둡니다. 검정력 계산을 위해 연구자들은 임상 경로 도입 시의 데이터를 추정했습니다. 파일럿을 수행할 때 LEA의 11%(환자 27명 중 3명)가 표준 상처 치료로 치료를 받은 반면, LEA의 65%(환자 20명 중 13명)는 NPWT로 치료를 받았습니다. 보수적으로 추정하면 연구자들은 표준 상처 치료 그룹의 15%에 비해 NPWT 그룹의 LEA가 55%일 것으로 예상했습니다. 선택된 통계적 검정력은 80%이고 허용되는 제1종 오류율은 5%(β =0.2, α = 0.05)입니다. 이러한 가정을 고려하고 1년 전의 잠재적 탈락 및 사망률에 대해 20%를 추가하면 각 그룹에 25명(21+20%)의 환자가 필요합니다.

라벨이 제거된 데이터를 사용하여 그룹을 보지 못한 통계학자가 1차 및 2차 결과를 분석합니다. 연구 코디네이터는 입원 및 후속 조치 동안 부작용을 등록합니다. 후속 설문지 작성 루틴에 대해 엄격하게 수행된 연구이지만 후속 조치에 약간의 손실이 예상됩니다. 누락된 데이터의 경우 1차 및 2차 결과에 대해 대체가 수행됩니다. 통계 분석 전에 데이터베이스는 추가 데이터 입력 또는 변경을 위해 잠깁니다. 별도의 통계 분석 계획(SAP)은 전가 전략 및 계획된 통계 분석에 대한 추가 세부 정보를 제공합니다. SAP는 데이터베이스 잠금 이전에 최종 확정, 서명 및 날짜가 기재되어 ClinicalTrials.gov에 게시됩니다.