Vředy na nohou související s diabetem s terapií ran s negativním tlakem (DIANE)

Až u 34 % pacientů s diabetem se během života vyvine vřed na diabetickou nohu (DFU). Přibližně jedna třetina pacientů s DFU končí amputací. Pětiletá mortalita po velké amputaci dolní končetiny (LEA), definovaná jako amputace na úrovni kotníku nebo vyšší způsobená DFU, je 52 % - 82 %. Hlavní příčinou vysoké úmrtnosti je eskalace již vzniklých kardiovaskulárních onemocnění, selhání ledvin a špatná regulace diabetu. Mnoho lidí po amputaci navíc trpí sociální izolací, depresemi a nižší kvalitou života. V roce 2021 bylo v Norsku amputováno 463 pacientů s diabetem. Přibližně 33 % nákladů souvisejících s diabetem bylo spojeno s léčbou vředů na nohou, z nichž většina souvisí s hospitalizací v nemocnici. Údaje z Anglie naznačují, že přibližně 10 % hospitalizací u pacientů s diabetem bylo buď kvůli péči o vředy nebo amputaci. Ve Spojených státech se ročně utratí 176 miliard dolarů na přímé náklady na péči o cukrovku. Jedna třetina těchto výdajů souvisí s dolními končetinami, což představuje pro společnost značné náklady.

Diabetický vřed na noze je náročný na léčbu a vyžaduje únavnou péči a často opakovaný chirurgický debridement, přesto se pouze dvě třetiny zahojí do 12 měsíců. Jak onemocnění periferních tepen (PAD), tak neuropatie jsou rizikovými faktory pro rozvoj chronické ulcerace nohy u lidí s DM. Dlouhá doba hojení a jednoroční míra recidivy přesahující 20 % se za posledních 20 let nezlepšila navzdory pokroku v péči o rány a revaskularizačních technikách. Vysoká prevalence infekce u DFU a doprovodná ekonomická zátěž činí nezbytným vyvinout nákladově efektivní a končetiny šetřící strategie ke snížení zátěže infekce DFU.

Negativní tlaková terapie rány (NPWT)), také známá jako terapie vakuem asistovaným uzavíráním (VAC), byla představena před dvěma desetiletími ve snaze zlepšit uzavírání rány. NPWT napomáhá hojení ran aplikací subatmosférického tlaku ke snížení zánětlivého exsudátu a podpoře granulační tkáně. Je široce používán k léčbě složitých ran, včetně otevřených zlomenin, popálenin, dekubitů a diabetických vředů na noze. Aplikace terapie NPWT na chronické DFU je doporučena v několika klinických doporučeních, včetně praktických pokynů Společnosti pro hojení ran a Mezinárodní pracovní skupiny pro diabetickou nohu. Dokumentace na vysoké úrovni o efektu terapie NPWT v podmínkách DFU však chybí. Nedávno několik studií zkoumalo roli NPWT u diabetické nohy. Celkový závěr je, že NPWT může mít pozitivní účinek, ale studie mají metodologické nedostatky a trpí vysokým rizikem zkreslení. Stále se tedy zjišťuje, zda se DFU hojí lépe s NPWT než s konvenční péčí o rány.

Zkoušející provedli interní audit kvality léčby DFU na našem oddělení. Navzdory dodržování doporučených postupů, včetně častého používání NPWT, vyšetřovatelé zjistili, že pacienti s DFU měli delší hospitalizaci, podstoupili sériové chirurgické revize a stále vyžadovali velkou LEA. Ve snaze omezit tyto komplikace zavedli výzkumníci klinickou cestu pro pacienty s DFU k zajištění prioritní péče, rychlé diagnózy a léčby. Zavedení klinické cesty snížilo počet velkých LEA, počet chirurgických zákroků a délku hospitalizace. Pro výsledek byla rozhodující cílená a rychlá diagnostika, rychlé zahájení léčby a mezioborová spolupráce s cévní chirurgií, infekční medicínou a endokrinologií. V této nové dráze byla léčba NPWT nahrazena standardní péčí o rány. Současně však bylo změněno mnoho různých proměnných. Není proto jasné, zda změna z léčby NPWT na standardní péči o rány ovlivnila výsledek. Účelem této studie je proto porovnat léčbu DFU buď s NPWT, nebo se standardní péčí o rány, pokud jde o amputace a mortalitu, uzavření rány, pobyt v nemocnici a výsledky uváděné pacienty. Studie objasní, zda léčba NPWT pomáhá léčit chronické DFU. Výsledky budou mít významný dopad na velkou skupinu pacientů s vysokou morbiditou a mortalitou. Projekt pomůže definovat léčebná doporučení, která sníží závažné komplikace DFU, jako je LEA a recidivy rány, a zlepší kvalitu života diabetických pacientů. V případě úspěchu projekt sníží pobyty v nemocnici a počet chirurgických zákroků, a tím sníží náklady na zdravotní péči pro instituci a společnost. Projekt získá nové poznatky o často používané intervenci (NPWT), objasní její indikace a omezení a identifikuje praktiky péče s nízkou hodnotou. Výsledky zlepší klinickou praxi a mohou být okamžitě implementovány do systému zdravotnictví. Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie bude provedena ve Fakultní nemocnici Akershus. Pacienti odeslaní do Fakultní nemocnice Akershus budou pozváni a budou prověřováni z hlediska způsobilosti. Chirurgové provedou screening pacientů z hlediska způsobilosti ke studii podle předem stanovených kritérií pro zařazení a vyloučení a zajistí, že nezbytná vyšetření (MRI, CT, rentgen) byla provedena podle protokolu. Pacienti jsou pozváni k účasti, pokud nejsou splněna všechna kritéria pro zařazení a žádné z kritérií pro vyloučení. Způsobilí pacienti obdrží hodnocení od specializovaného zdravotnického pracovníka, který zajistí důkladné vyhodnocení a dostatečnou dobu na rozmyšlenou pro pacienta. Nezávislá třetí strana získá informovaný souhlas, aby se vyhnula nepřiměřenému tlaku na účast ve studii. Bude získán informovaný písemný a ústní souhlas. Pacienti budou náborováni všemi lékaři, kteří v instituci léčí DFU. Celkem bude zahrnuto a randomizováno 50 pacientů (25 pacientů v každém rameni studie).

Skupina NPWT: Pacientům přiděleným k NPWT bude NPWT nasazen na konci debridementu rány nebo částečné amputace nohy na operačním sále. Negativní tlaková terapie ran je uzavřený, utěsněný systém, který aplikuje podtlak (sání) na povrch rány. Na ránu nebo do ní se umístí speciální pěnová výplň. Tenký, čirý, okluzivní obvaz ránu utěsní. Trackpad s odsáváním se připojuje ke kanystru a shromažďuje odtok tekutiny. K aplikaci podtlaku se používá speciální čerpadlo. Přerušované sání je udržováno připojením sacích hadic od obvazu k vakuové pumpě a sběrači kapalného odpadu. Standardní podtlak je 125 mmHg. V závislosti na klinických okolnostech se krytí NPWT mění každých 3-5 dní, v divadle, u lůžka nebo na ambulanci, a co nejdříve se přerušuje. NPWT lze přerušit, pokud je sekrece z rány zanedbatelná a je přítomna zdravá granulační tkáň.

Skupina standardní péče o ránu: Po důkladném debridementu rány nebo částečné amputaci nohy se aplikují obvazy, které udrží spodinu rány vlhkou, regulují exsudaci rány, zabrání pravidelné impregnaci kůže a podpoří tvorbu epitelu. Při použití vlhkých obkladů je nutná každodenní kontrola rány a výměna obvazu. Cílem je sekundární hojení rány. Po 2–4 dnech, pokud je rána bez nekrózy a hnisu, se obvaz vymění za obvaz na ránu s hydrofobním povlakem vázajícím bakterie a plísně (Sorbact®) nebo antibakteriální stříbrný obvaz (Acticoat Ag 7) k překrytí rány. postel. Neporušená kůže kolem rány je pokryta sterilními bavlněnými obklady nebo samolepicím absorpčním obvazem (Mepore®). Pro obě skupiny: Peroperačně jsou vzorky hnisu, tekutiny, měkkých tkání a kostí (při podezření na osteomyelitidu) odeslány na mikrobiologickou kultivaci. Po odběru vzorků se zahájí intravenózní podávání antibiotik: Ekvacillin, Ciprofloxacin, Clindamycin a Ciprofloxacin u pacientů s alergií na penicilin. Léčba je upravena podle mikrobiologického růstu a vzorců rezistence. Chodidlo, kotník a noha by měly být ošetřeny kompresními punčochami nebo elastickými obvazy pro otoky. Pacienti mohou v souladu s Helsinskou deklarací přerušit účast ve studii bez uvedení důvodu. V případě nesprávného zápisu může výbor pro monitorování údajů přerušit sledování. Chirurgové mohou také ukončit účast pacienta ve studii, pokud se u pacienta během období sledování pacienta rozvine jiná závažná onemocnění vyžadující urgentní chirurgický zákrok.

Odvolání účastníků studie: Pokud je důvodem odstoupení dobrovolné ukončení ze strany pacienta, nebudou o tomto pacientovi shromažďovány žádné další údaje. Údaje, které již byly shromážděny, však zůstanou zachovány. Všichni zahrnutí pacienti budou zahrnuti do vývojového diagramu studie.

O pacienty, kteří odstoupí ze studie, bude postaráno a sledováni v souladu se zavedenou klinickou praxí.

Kritéria pro LEA (primární výsledek)

• Rozsáhlá plantární vlhká nekróza kůže
• Nadměrná nekróza měkkých tkání
• Potřebuje amputaci prvního a druhého metatarzu
• Potřebuje amputaci > 2 metatarzů
• Neléčitelná cévní okluze a ischemie
• Neléčitelná osteomyelitida na noze Nežádoucí účinky
• Definice závažných nežádoucích příhod
• Smrt do 30 dnů po operaci pravděpodobně souvisí s DFU
• Velké krvácení vyžadující akutní resuscitaci, masivní krevní transfuzi nebo jakýkoli další cévní zákrok k zastavení krvácení.
• Jakákoli reoperace do 90 dnů po operaci indexové zkoušky z důvodu infekce hluboké rány, osteomyelitidy nebo sepse
• Plicní embolie (PE)
• Akutní infarkt myokardu (AMI)
• Pooperační orgánové selhání nebo zhoršení již existujícího orgánového selhání vyžadující orgánovou podporu nebo pobyt na JIP.

Nežádoucí příhody budou hlášeny v elektronické evidenci pacientů dle klinické praxe. Během pobytu v nemocnici bude nezávislý koordinátor výzkumu zaznamenávat komplikace a nežádoucí účinky postupně.

Výpočet velikosti vzorku a statistická analýza: Tato studie je zaměřena na primární výsledek (amputaci) při jednoročním sledování mezi dvěma léčebnými skupinami. Pro výpočet síly výzkumníci extrapolovali data ze zavedení klinické dráhy. Při provádění pilotního projektu bylo 11 % LEA (3 z 27 pacientů) léčeno standardní péčí o rány ve srovnání s 65 % LEA (13 z 20 pacientů) léčených NPWT. Pro konzervativní odhad vyšetřovatelé předpokládali, že ve skupině NPWT bude 55 % LEA ve srovnání s 15 % ve skupině se standardní léčbou ran. Zvolená statistická síla je 80 % a přijatelná chybovost typu I je 5 % (β = 0,2, α = 0,05). Vezmeme-li v úvahu tyto předpoklady a připočteme 20 % za potenciální předčasné ukončení a mortalitu do jednoho roku, je zapotřebí 25 (21+20 %) pacientů v každé skupině.

Statistik, který je zaslepený vůči skupině, bude analyzovat primární a sekundární výsledky. Koordinátor studie zaregistruje nežádoucí účinky během pobytu v nemocnici a následného sledování. Přestože se jedná o přísně prováděnou studii týkající se rutin pro vyplňování kontrolních dotazníků, očekává se určitá ztráta sledování. U chybějících dat bude provedena imputace pro primární a sekundární výsledky. Před statistickou analýzou bude databáze uzamčena pro další zadávání nebo změnu dat. Další podrobnosti o strategiích imputace a plánovaných statistických analýzách poskytne samostatný plán statistické analýzy (SAP). SAP bude dokončen, podepsán a opatřen datem před uzamčením databáze a zveřejněn na ClinicalTrials.gov.