Diabetes-relaterede fodsår med negativt tryksårterapi (DIANE)

Op til 34 % af diabetespatienterne vil udvikle et diabetisk fodsår (DFU) i løbet af deres levetid. Omkring en tredjedel af patienter med DFU ender med en amputation. Den femårige dødelighed efter større underekstremitetsamputation (LEA), defineret som amputation på ankelniveau eller derover forårsaget af en DFU, er 52% - 82%. Den primære årsag til den høje dødelighed er en eskalering af allerede etablerede hjertekarsygdomme, nyresvigt og dårlig diabetesregulering. Derudover lider mange amputerede af social isolation, depression og lavere livskvalitet. I 2021 blev 463 patienter med diabetes amputeret i Norge. Ca. 33 % af de diabetesrelaterede omkostninger har været knyttet til behandling af fodsår, hvoraf størstedelen er relateret til hospitalsindlæggelser. Data fra England tyder på, at omkring 10 % af hospitalsindlæggelserne blandt patienter med diabetes enten var for sårbehandling eller amputation. I USA bruges 176 milliarder dollar årligt på direkte omkostninger til diabetesbehandling. En tredjedel af disse udgifter er lavere-ekstremitetsrelateret, hvilket udgør en betydelig omkostning for samfundet.

Et diabetisk fodsår er udfordrende at behandle og kræver kedelig pleje og ofte gentagen kirurgisk debridering, men alligevel heler kun to tredjedele inden for 12 måneder. Både perifer arteriesygdom (PAD) og neuropati er risikofaktorer for udvikling af kronisk fodsår hos mennesker med DM. Lange helingstider og et-års tilbagefaldsrater på over 20% er ikke forbedret i de sidste 20 år på trods af fremskridt inden for sårpleje og revaskulariseringsteknikker. Den høje forekomst af infektion i DFU og den medfølgende økonomiske byrde gør det afgørende at udvikle omkostningseffektive og lemmerbesparende strategier for at reducere byrden af ​​DFU-infektion.

Negative Pressure Wound Therapy (NPWT)), også kendt som Vacuum Assisted Closure (VAC) terapi, blev introduceret for to årtier siden i et forsøg på at forbedre sårlukningen. NPWT hjælper sårheling ved at påføre sub-atmosfærisk tryk for at reducere inflammatorisk ekssudat og fremme granulationsvæv. Det er meget brugt til at behandle komplekse sår, herunder åbne brud, forbrændinger, tryksår og diabetiske fodsår. Anvendelse af NPWT-terapi på kroniske DFU'er anbefales i flere kliniske retningslinjer, herunder de praktiske retningslinjer fra Wound Healing Society og International Working Group on the Diabetic Foot. Der mangler dog dokumentation på højt niveau af effekten af ​​NPWT-terapi i rammerne af DFU. For nylig har flere undersøgelser undersøgt NPWT's rolle i den diabetiske fod. Den overordnede konklusion er, at NPWT kan have en positiv effekt, men undersøgelserne har metodiske fejl og har en høj risiko for bias. Det er derfor stadig ved at blive afgjort, om DFU'er heler bedre med NPWT end med konventionel sårpleje.

Efterforskerne udførte en intern kvalitetsrevision af behandlingen af ​​DFU i vores afdeling. På trods af de anbefalede procedurer, herunder hyppig brug af NPWT, fandt efterforskerne ud af, at patienter med DFU havde forlænget hospitalsophold, gennemgået serielle kirurgiske revisioner og stadig krævede større LEA. I et forsøg på at reducere disse komplikationer introducerede efterforskerne en klinisk vej for patienter med DFU for at sikre prioriteret pleje, hurtig diagnose og behandling. Implementering af det kliniske forløb reducerede antallet af større LEA'er, antallet af kirurgiske indgreb og længden af ​​hospitalsophold. Målrettet og hurtig diagnosticering, hurtig igangsættelse af behandling og tværfagligt samarbejde med karkirurgi, infektionsmedicin og endokrinologi var afgørende for udfaldet. I denne nye vej blev NPWT-behandling erstattet med standard sårpleje. Men mange forskellige variabler blev ændret på samme tid. Det er derfor uklart, om ændringen fra NPWT-behandling til standard sårbehandling påvirkede resultatet. Derfor er formålet med denne undersøgelse at sammenligne behandlingen af ​​DFU'er med enten NPWT eller standard sårbehandling med hensyn til amputationer og dødelighed, sårlukning, hospitalsophold og patientrapporterede resultater. Undersøgelsen vil afklare, hvorvidt NPWT-behandling hjælper med at behandle kroniske DFU'er. Resultaterne vil have en væsentlig indflydelse på en stor patientgruppe med høj morbiditet og dødelighed. Projektet vil hjælpe med at definere behandlingsanbefalinger, der vil reducere alvorlige komplikationer af DFU, såsom LEA og sårtilbagefald, og forbedre livskvaliteten for diabetespatienter. Hvis det lykkes, vil projektet reducere hospitalsophold og antallet af kirurgiske indgreb og dermed reducere sundhedsudgifterne for institutionen og samfundet. Projektet vil opnå ny viden om en hyppigt anvendt intervention (NPWT), afklare dens indikationer og begrænsninger og identificere plejepraksis af lav værdi. Resultaterne vil forbedre den kliniske praksis og kan implementeres i sundhedsvæsenet med det samme. Et prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg vil blive gennemført på Akershus Universitetshospital. Patienter henvist til Akershus Universitetshospital vil blive inviteret og screenet for berettigelse. Kirurgerne vil screene patienter for egnethed til forsøg ved forudbestemte inklusions- og eksklusionskriterier og sikre, at nødvendige undersøgelser (MRI, CT, røntgen) er blevet udført i henhold til protokol. Patienter inviteres til at deltage, hvis alle inklusionskriterierne og ingen af ​​eksklusionskriterierne er opfyldt. Kvalificerede patienter vil modtage en vurdering af en dedikeret sundhedsmedarbejder, der sikrer en grundig evaluering og tilstrækkelig refleksionsperiode for patienten. En uafhængig tredjepart vil indhente informeret samtykke for at undgå unødigt pres for at deltage i undersøgelsen. Der vil blive indhentet informeret skriftligt og mundtligt samtykke. Patienter vil blive rekrutteret af alle læger, der behandler DFU'er på institutionen. I alt 50 patienter vil blive inkluderet og randomiseret (25 patienter i hver forsøgsarm).

NPWT-gruppe: Patienter allokeret til NPWT vil få NPWT monteret ved slutningen af ​​sårdebridering eller delvis amputation af foden på operationsstuen. Negativt tryk sårbehandling er et lukket, forseglet system, der påfører undertryk (suge) på såroverfladen. Speciel skumpolstring placeres på eller inde i såret. En tynd, klar, okklusiv bandage forsegler såret. En pegeplade med sugning forbindes til en beholder for at opsamle væskedræningen. En speciel pumpe bruges til at påføre undertryk. Intermitterende sug opretholdes ved at forbinde sugeslanger fra sårforbindingen til en vakuumpumpe og væskeaffaldsopsamler. Standard undertryk er 125 mmHg. Afhængigt af de kliniske omstændigheder skiftes NPWT-forbindingen hver 3.-5. dag, i teatret, sengekanten eller i ambulatoriet, og seponeres hurtigst muligt. NPWT kan seponeres, når sårsekretionen er ubetydelig, og der er sundt granulationsvæv til stede.

Standard sårplejegruppe: Efter grundig debridering af såret eller delvis amputation af foden påføres bandager for at holde bunden af ​​såret fugtig, kontrollere sårets ekssudation, undgå regelmæssig hudimprægnering og fremme dannelsen af ​​epitel. Daglig sårinspektion og forbindingsskift er påkrævet ved brug af fugtige kompresser. Målet er sekundær heling af såret. Efter 2-4 dage, hvis såret er fri for nekrose og pus, skiftes forbindingen til en hydrofobisk belagt bakterie- og svampebindende sårbandage (Sorbact®) eller en antibakteriel sølvbandage (Acticoat Ag 7) til at dække såret. seng. Den intakte hud omkring såret er dækket af sterile bomuldskompresser eller en selvklæbende absorberende bandage (Mepore®). For begge grupper: Per-operativt sendes prøver fra pus, væske, blødt væv og knogler (når der er mistanke om osteomyelitis) til mikrobiologisk kultur. Efter prøvetagning påbegyndes intravenøs antibiotika intravenøst: Ekvacillin, Ciprofloxacin, Clindamycin og Ciprofloxacin til patienter med penicillinallergi. Behandlingen tilpasses efter mikrobiologiske vækst- og resistensmønstre. Foden, anklen og benet skal behandles med kompressionsstrømper eller elastiske bandager mod ødemer. Patienter kan afbryde forsøgsdeltagelsen uden at skulle angive nogen grund i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Dataovervågningsudvalget kan afbryde opfølgningen i tilfælde af fejltilmelding. Kirurger kan også afslutte en patients forsøgsdeltagelse, hvis patienten udvikler andre alvorlige sygdomme, der nødvendiggør akut operation i patientens opfølgningsperiode.

Tilbagetrækning af forsøgsdeltagere: Hvis årsagen til tilbagetrækningen er frivillig afbrydelse af patienten, vil der ikke blive indsamlet yderligere data for den pågældende patient. Data, der allerede er indsamlet, vil dog blive opbevaret. Alle inkluderede patienter vil blive redegjort for i forsøgets flowdiagram.

Patienter, der trækker sig fra forsøget, vil blive plejet og fulgt i overensstemmelse med etableret klinisk praksis.

Kriterier for LEA (primært resultat)

• Omfattende plantar fugtig hudnekrose
• Overdreven bløddelsnekrose
• Har behov for amputation af første og anden metatarsal
• Har behov for amputation af >2 mellemfod
• Ubehandlelig vaskulær okklusion og iskæmi
• Ubehandlelig osteomyelitis i foden Bivirkninger
• Definition af alvorlige bivirkninger
• Død inden for 30 dage postoperativt sandsynligvis relateret til DFU
• Større blødninger, der nødvendiggør akut genoplivning, massiv blodtransfusion eller enhver yderligere vaskulær procedure for at stoppe blødningen.
• Enhver genoperation inden for 90 dage efter indeksforsøgsoperationen på grund af dyb sårinfektion, osteomyelitis eller sepsis
• Lungeemboli (PE)
• Akut myokardieinfarkt (AMI)
• Postoperativ organsvigt eller forværring af allerede eksisterende organsvigt, hvilket nødvendiggør organstøtte eller intensivophold.

Bivirkninger vil blive rapporteret i elektroniske patientjournaler i henhold til klinisk praksis. Under hospitalsopholdet vil en uafhængig forskningskoordinator registrere komplikationer og bivirkninger fortløbende.

Prøvestørrelsesberegning og statistisk analyse: Denne undersøgelse er fokuseret på det primære resultat (amputation) ved en et-års opfølgning mellem de to behandlingsgrupper. Til effektberegningen ekstrapolerede efterforskerne dataene fra introduktionen af ​​den kliniske vej. Ved udførelse af pilotprojektet blev 11 % af LEA'er (3 ud af 27 patienter) behandlet med standard sårpleje sammenlignet med 65 % af LEA'er (13 ud af 20 patienter) behandlet med NPWT. For et konservativt skøn forventede efterforskerne, at der ville være 55 % LEA i NPWT-gruppen sammenlignet med 15 % i standard sårbehandlingsgruppen. Den valgte statistiske effekt er 80 %, og den accepterede type I fejlrate er 5 % (β = 0,2, α = 0,05). I betragtning af disse antagelser og tilføjelse af 20 % for potentielt frafald og dødelighed inden et år, er der behov for 25 (21+20 %) patienter i hver gruppe.

En statistiker, der er blindet for gruppen ved hjælp af mærkede data, vil analysere de primære og sekundære resultater. En studiekoordinator vil registrere de negative virkninger under indlæggelsen og opfølgningen. Selvom en strengt gennemført undersøgelse vedrørende rutiner for udfyldelse af opfølgende spørgeskemaer, forventes et vist tab af opfølgning. For manglende data vil der blive udført imputation for de primære og sekundære resultater. Inden den statistiske analyse vil databasen være låst for yderligere dataindtastning eller ændring. En separat statistisk analyseplan (SAP) vil give yderligere detaljer om imputationsstrategier og de planlagte statistiske analyser. SAP vil blive færdiggjort, underskrevet og dateret før databaselåsen og offentliggjort på ClinicalTrials.gov.