心臓手術後の不規則な心臓リズムの割合を減らすための長期の胸部チューブ治療 (PROPER)

術後の心房細動（PO​​AF）は、心臓手術患者の20〜50％で発生し、外科的転帰不良に関連しています。 術中または術後の出血による心膜における液体の蓄積は、心房心筋の炎症を誘発し、POAFにつながる可能性があります。 心膜（後部心膜切開術）に開口部を作成することによる心膜血液の避難は、心臓手術後のPOAF率を有意に低下させます。 しかし、その臨床使用は、肺静脈の損傷、食道、横隔神経を含むいくつかのリスクのために制限されています。 いくつかの心臓胸部外科医が日常的に使用する後部心膜胸部チューブは、手術の合併症のリスクが低いことを考えると、優れた代替手段である可能性があります。

適切な試験は、無作為化された制御された介入的多施設試験での心臓手術後のPOAFの長期後部心膜胸部チューブ治療率の影響を評価することを目的とした新しい北欧のコラボレーションです。 この研究で提供された証拠は、試験の完了後の介入の直接的な臨床実施を可能にします。

心臓手術は、局所的および一般的な炎症状態と自律神経系の活性化をもたらします。 これらの条件は、新規発症POAFにつながる可能性があります。 POAFは、心臓手術後の患者の20〜50％で発生し、脳卒中のリスクの増加、急性腎障害、長期の入院期間、死亡率の増加など、外科的転帰不良に関連しています。 さらに、経口抗凝固療法（OAC）治療はPOAF後に頻繁に開始され、退院前に副鼻腔リズムを回復し、手術後60日以内に90％を超える副鼻腔リズムを回復したにもかかわらず、めったに中止されません。 OAC治療は、患者を重大な出血合併症の重大なリスクにさらします。

報告によると、術中および術後出血は、酸化ストレスの誘導と心房心筋の炎症を介したPoAFの重要な引き金であることが示唆されています。 この目的のために、いくつかの研究では、心膜血液の排水が心臓手術後のPOAF率を大幅に低下させることが示されています。 2つのメタ分析は、後部心膜切開術として知られる手順が、後部心膜で縦方向の切開を行うことを含む、POAF速度を55〜58％引き下げる可能性があることを示唆しています。 最近では、後部心膜切開と従来の治療に無作為化された420人の患者を含む臨床試験では、介入群でPOAFの45％が低いことがわかりました。 後部の心膜切開がPOAFの速度を低下させるという説得力のある証拠にもかかわらず、処置中に肺静脈、食道、または横隔神経を負傷させるリスクがあるため、臨床的にはほとんど使用されません。 あるいは、後部心膜胸部チューブを受けた大動脈手術患者 - 合併症の発生率が低いため優れた代替手段である可能性がありますが、対照群の患者よりもPO​​AFの割合が68％低いことがわかりました。 ただし、この研究は、単一中心の設計、小規模な研究サンプル、および他のタイプの心臓手術に対する一般化の欠如によって制限されました。 後部の心膜胸部チューブが、外科患者のPOAFを防ぐための実行可能な治療法であるかどうかはまだ不明です。

予備的な結果は、心臓手術患者に後部の心膜胸部チューブ治療を投与し、SmartCardia心拍数モニターを使用して不整脈を監視する計画的研究の実現可能性を示しています。 SmartCardia Heart Monitorはポータブルであり、最大14日間の心臓リズムの監視を可能にします。

2023年、Lundの調査員は内部パイロット研究を実施し、14人の患者がベローズドレインを備えた20倍または18倍後の心膜胸部チューブを受けた（各グループでn = 7）。 両方の胸部チューブは、身体的不快感が報告されていない150〜200 mLの血液を抽出しました。これらの腕の1人と3人の患者は、それぞれPOAFを発症しました。 この研究のフォローアップとして、2024年6月から8月まで、調査員は20倍の胸部チューブを持つ8人の患者と18倍の胸部チューブを持つ11人の患者を治療し、どの胸部チューブが試験に最適かを判断しました。 20倍の胸部チューブは、通常、術後の日（POD）3（IQR 3-3）に抽出され、POD 1と100（50-125）mLの抽出の中央値胸部チューブ出力がありました。 18CHの胸部チューブをPOD 3（IQR 3-3）で抽出し、POD 1と抽出の間に185（140-250）mLの液体を排出しました。 20倍の胸部チューブを投与された患者は、視覚アナログスケール（VAS）で0.5（0-1.5）の不快感レベルを報告しましたが、18倍の胸部チューブを受け取った患者は0（0-1）のレベルを報告しました。 20CHグループの3人の患者（38％）と18CHグループの4人の患者（36％）がPOAFを発症しました。

パイロット研究では、18CHと20倍の胸部チューブの両方が心膜からの血液を効果的に排出することが示されています。 18CHの胸部チューブはPOD 1でより高い液体量を避難させましたが、検査時に、除去後に血栓によってチューブが遮られませんでした。 これは、20倍の胸部チューブがポッド0でより効率的に後部毛膜血液をより効率的に排出し、ポッド1および以降で排出される液体が少なくなっていることを示唆しています。 ワードとICUの看護師は、おなじみの20倍の胸部チューブの取り扱いに対してより肯定的であり、パイロット研究期間中に18CHの胸部チューブの製造業者が在庫がなくなったため、調査官は20倍の胸部チューブがこれに優れた代替品であると信じています。勉強。

サンプルサイズが小さいため、POAFレートの変化に関する結論はパイロット研究から引き出されることはありませんが、内部チームは、日常の心臓手術後のPOAFレートに対する後部心膜胸部チューブの効果について、アイスランドで遡及的な観察研究を並行して実施しました。 。 調査官は、後部の心膜胸部チューブが、冠動脈バイパス移植と大動脈弁置換剤を受けている1,106人の患者の傾向スコアが一致した集団のPOAF率を大幅に低下させることを発見しました（OR 0.66 [95％CI 0.51-0.86]、 p = 0.002）。 この研究の結果を詳述した原稿は、現在、心臓胸部および血管手術のジャーナルオープンで改訂中です。

現在の証拠は、追加の胸部チューブの配置をサポートしたり、その採用を臨床診療に正当化することは不十分です。

したがって、心臓手術後の後部心膜胸部治療の効果に関する大規模で高品質の多施設臨床試験が保証されます。 この研究の目的は、後部の心膜胸部チューブによる長期治療が日常的な心臓手術後のPOAFの頻度を減らすかどうかを評価することです。 SmartCardiaモニターは、最初の14日間に患者がPOAFを経験したかどうかを判断するのに役立ちます。 成功した場合、この試験は、術後の合併症の障害の発生率を減らし、それにより患者の害を最小限に抑え、潜在的に医療費を削減することにより、心臓手術患者に利益をもたらす可能性があります。