Trattamento prolungato del tubo toracico per ridurre i tassi di ritmo cardiaco irregolare dopo la chirurgia cardiaca (PROPER)

La fibrillazione atriale postoperatoria (POAF) si verifica nel 20-50% dei pazienti con chirurgia cardiaca ed è associata a esiti chirurgici più poveri. L'accumulo di fluido nel pericardio a causa del sanguinamento intraoperatorio o postoperatorio può indurre infiammazione nel miocardio atriale, portando a POAF. L'evacuazione del sangue pericardico creando un'apertura nel pericardio (pericardiotomia posteriore) riduce significativamente i tassi di POAF dopo la chirurgia cardiaca. Tuttavia, il suo uso clinico è limitato a causa di diversi rischi, tra cui lesioni alle vene polmonari, all'esofago e al nervo frenico. Un tubo toracico pericardico posteriore, usato abitualmente da alcuni chirurghi cardiotoracici, può essere un'alternativa superiore, dato il suo basso rischio di complicanze procedurali.

La sperimentazione corretta è una nuova collaborazione nordica che mira a valutare l'effetto dei tassi di trattamento del tubo toracico pericardico posteriore prolungato dopo la chirurgia cardiaca in uno studio multicentrico randomizzato, controllato e interventistico. Le prove fornite da questo studio consentiranno l'implementazione clinica diretta dell'intervento dopo il completamento della sperimentazione.

La chirurgia cardiaca provoca uno stato infiammatorio locale e generale e l'attivazione del sistema nervoso autonomo. Queste condizioni possono portare a POAF di nuovo ad esordio. Il POAF si verifica nel 20-50% dei pazienti a seguito di chirurgia cardiaca ed è associato a risultati chirurgici più poveri, tra cui un aumento del rischio di ictus, lesioni renali acute, una durata prolungata della degenza ospedaliera e tassi di mortalità più elevati. Inoltre, il trattamento anticoagulante orale (OAC) viene spesso avviato dopo POAF e raramente viene sospeso nonostante la maggior parte dei pazienti che riprende il ritmo del seno prima delle dimissioni ospedaliere e oltre il 90% entro 60 giorni dall'intervento. Il trattamento OAC espone i pazienti a un rischio significativo di gravi complicanze sanguinanti.

I rapporti suggeriscono che il sanguinamento intraoperatorio e postoperatorio è un innesco significativo di POAF attraverso la sua induzione dello stress ossidativo e l'infiammazione del miocardio atriale. A tal fine, diversi studi hanno dimostrato che il drenaggio del sangue pericardico riduce significativamente i tassi di POAF dopo la chirurgia cardiaca. Due meta-analisi suggeriscono che una procedura nota come pericardiotomia posteriore, che prevede la realizzazione di un'incisione longitudinale nel pericardio posteriore, può ridurre i tassi di POAF del 55-58%. Più di recente, uno studio clinico che include 420 pazienti che sono stati randomizzati alla pericardiotomia posteriore rispetto al trattamento convenzionale ha riscontrato un tasso di POAF inferiore del 45% nel gruppo di intervento. Nonostante l'evidenza convincente che la pericardiotomia posteriore riduce il tasso di POAF, raramente viene utilizzato clinicamente, probabilmente a causa del rischio di ferire le vene polmonari, l'esofago o il nervo frenico durante la procedura. In alternativa, i pazienti con chirurgia aortica che hanno ricevuto un tubo toracico pericardico posteriore - che possono essere un'alternativa superiore a causa del suo basso tasso di complicanze - hanno avuto un tasso di POAF inferiore del 68% rispetto ai pazienti nel gruppo di controllo. Questo studio, tuttavia, è stato limitato dal suo design a centro singolo, da un piccolo studio e dalla mancanza di generalizzabilità ad altri tipi di cardiochirurgia. È ancora sconosciuto se le provette pericardiche posteriori pericardiche siano un trattamento fattibile per prevenire il POAF nei pazienti chirurgici.

I risultati preliminari dimostrano la fattibilità dello studio pianificato per somministrare il trattamento del tubo toracico pericardico posteriore ai pazienti con chirurgia cardiaca e monitorarli per le aritmie utilizzando il monitor della frequenza cardiaca SmartCardia. Il monitor per il cuore SmartCardia è portatile e consente il monitoraggio del ritmo cardiaco fino a 14 giorni.

Nel 2023, gli investigatori di Lund hanno condotto uno studio pilota interno in cui 14 pazienti hanno ricevuto un tubo toracico pericardico posteriore da 20 o 18CH con drenaggio sotto (n = 7 in ciascun gruppo). Entrambi i tubi toracici hanno estratto il sangue da 150-200 ml senza disagio fisico riportato; 1 e 3 pazienti in questi armi hanno sviluppato POAF, rispettivamente. Come follow-up a questo studio, da giugno ad agosto 2024, gli investigatori hanno trattato altri 8 pazienti con tubi toracici da 20ch e 11 pazienti con tubi toracici a 18 chiodi per determinare quale tubo toracico era più adatto allo studio. Le provette toraciche da 20 chioli sono state in genere estratte il giorno postoperatorio (POD) 3 (IQR 3-3) con un'uscita mediana del tubo toracico tra POD 1 ed estrazione di 100 (50-125) ml. Le provette toraciche da 18 chilometri sono state estratte su POD 3 (IQR 3-3) ed evacuate 185 (140-250) ml di fluido tra POD 1 ed estrazione. I pazienti che ricevono i tubi toracici da 20 chiologici hanno riportato un livello di disagio di 0,5 (0-1,5) su una scala analogica visiva (VAS), mentre quelli che ricevono i tubi toracici da 18ch hanno riportato un livello di 0 (0-1). Tre pazienti nel gruppo 20CH (38%) e 4 pazienti nel gruppo 18CH (36%) hanno sviluppato POAF.

Studi pilota hanno dimostrato che sia i tubi toracici da 18ch che quelli da 20ch evacuano efficacemente il sangue dal pericardio. Sebbene il tubo toracico 18CH abbia evacuato un volume di fluido più elevato su POD 1, al momento dell'ispezione, nessun tubo è stato ostruito dai coaguli dopo la rimozione. Ciò suggerisce che il tubo toracico da 20 chioli ha evacuato il sangue pericardico posteriore in modo più efficiente su POD 0 (mentre è collegato ai restanti tubi standard), lasciando meno liquido da drenare su POD 1 e avanti. Poiché gli infermieri nel reparto e in terapia intensiva erano più positivi verso la gestione del familiare tubo toracico da 20ch e poiché il produttore dei tubi toracici a 18 chilometri si esaurisce durante il periodo di studio pilota, gli investigatori ritengono che il tubo toracico da 20ch sia l'alternativa superiore per questo studio.

Sebbene nessuna conclusione riguardante i cambiamenti nei tassi di POAF potrebbe essere tratto dagli studi pilota a causa delle piccole dimensioni del campione, il team interno ha condotto in parallelo uno studio retrospettivo e osservativo in Islanda sull'effetto del tubo toracico pericardico posteriore sulle velocità di POAF dopo la routine cardiaca . Gli investigatori hanno scoperto che un tubo toracico pericardico posteriore ha ridotto significativamente i tassi di POAF in una popolazione abbinata al punteggio di propensione di 1.106 pazienti sottoposti a innesto di bypass dell'arteria coronarica e sostituzione della valvola aortica (OR 0,66 [IC 95%0,51-0,86], p = 0,002). Un manoscritto che descrive in dettaglio i risultati di questo studio è attualmente in fase di revisione presso il Journal of Cardiotoracic e la chirurgia vascolare aperta.

Le prove attuali sono insufficienti per supportare il posizionamento di un tubo toracico aggiuntivo o per giustificare la sua adozione nella pratica clinica.

Pertanto, una grande sperimentazione clinica multicentrica di alta qualità sull'effetto del trattamento del tubo toracico pericardico posteriore dopo la chirurgia cardiaca è giustificata. Lo scopo di questo studio è di valutare se il trattamento prolungato con un tubo toracico pericardico posteriore riduca la frequenza di POAF dopo la chirurgia cardiaca di routine. Il monitor SmartCardia aiuterà a determinare se un paziente ha sperimentato POAF durante i primi 14 giorni postoperatori. In caso di successo, lo studio potrebbe beneficiare dei pazienti di cardiochirurgia riducendo l'incidenza di una complicazione post -chirurgica invalidante, riducendo così al minimo il danno del paziente e potenzialmente abbassando i costi sanitari.