Pitkäaikainen rintaputken hoito epäsäännöllisen sydämen rytmin vähentämiseksi sydämen leikkauksen jälkeen (PROPER)

Leikkauksen jälkeinen eteisvärinä (POAF) tapahtuu 20-50%: lla sydämen kirurgian potilaista, ja siihen liittyy huonompi kirurginen tulos. Nesteen kertyminen perikardiumissa intraoperatiivisen tai leikkauksen jälkeisen verenvuodon vuoksi voi aiheuttaa tulehduksia eteis -sydänlihaksessa, mikä johtaa POAF: ään. Perikardiaalisen veren evakuointi luomalla aukon perikardiumissa (takaosa perikardiotomia) alentaa merkittävästi POAF -määrää sydämen leikkauksen jälkeen. Sen kliininen käyttö on kuitenkin rajoitettu useista riskeistä, mukaan lukien keuhkojen suonien, ruokatorven ja frenisen hermon vaurioiden vuoksi. Joidenkin sydänlihaksen kirurgien rutiininomaisesti käyttämä perikardiaalinen rintaputki voi olla parempi vaihtoehto, kun otetaan huomioon sen alhainen menettelykomplikaatioiden riski.

Oikea tutkimus on uusi pohjoismainen yhteistyö, jonka tarkoituksena on arvioida POAF: n pitkittyneiden takaosan perikardiaalisten rintaputken käsittelyasteiden vaikutusta sydämen leikkauksen jälkeen satunnaistetussa, kontrolloidussa, interventiossa monikeskustutkimuksessa. Tämän tutkimuksen esittämät todisteet mahdollistavat intervention suoran kliinisen toteutuksen tutkimuksen valmistumisen jälkeen.

Sydänleikkaus johtaa paikalliseen ja yleiseen tulehdukselliseen tilaan ja autonomisen hermoston aktivointiin. Nämä olosuhteet voivat johtaa uuden alkavaan POAF: ään. POAF: ää esiintyy 20-50%: lla sydämen leikkauksen jälkeen potilaista, ja siihen liittyy huonompi kirurginen tulos, mukaan lukien lisääntynyt aivohalvauksen riski, akuutti munuaisvaurio, pitkäaikainen sairaalahoidon kesto ja korkeampi kuolleisuus. Lisäksi oraalinen antikoagulaatiohoito (OAC) aloitetaan usein POAF: n jälkeen, ja se lopetetaan harvoin huolimatta useimmista potilaista, jotka palauttavat sinusrytmin ennen sairaalan vastuuvapautta ja yli 90% 60 päivän kuluessa leikkauksesta. OAC -hoito altistaa potilaat merkittävän verenvuotokomplikaatioiden riski.

Raportit viittaavat siihen, että intraoperatiivinen ja postoperatiivinen verenvuoto on merkittävä POAF -laukaisu indusoimalla oksidatiivista stressiä ja eteis -sydänlihaksen tulehduksia. Tätä varten useat tutkimukset ovat osoittaneet, että sydänveren tyhjennys vähentää merkittävästi POAF -määrää sydämen leikkauksen jälkeen. Kaksi metaanalyysiä viittaa siihen, että menettely, jota kutsutaan takaosan perikardiotomiaksi, joka sisältää pitkittäisen viillon tekemisen takaosan perikardiumissa, voi vähentää POAF-nopeuksia 55-58%. Viimeksi kliininen tutkimus, joka sisälsi 420 potilasta, jotka satunnaistettiin perikardiotomian takaosaan tavanomaiseen hoitoon, havaitsi interventioryhmän 45%: n alhaisemman POAF -määrän. Huolimatta pakottavista todisteista siitä, että perikardiotomiaan takaosa vähentää POAF -nopeutta, sitä käytetään harvoin kliinisesti, todennäköisesti johtuen keuhkojen laskimoiden, ruokatorven tai frenisen hermon loukkaantumisen riskistä toimenpiteen aikana. Vaihtoehtoisesti aortan kirurgiapotilaiden, jotka saivat takaosan perikardiaalista rintaputkea - mikä voi olla parempi vaihtoehto sen alhaisen komplikaatioasteen vuoksi - havaittiin olevan 68% pienempi POAF kuin kontrolliryhmän potilailla. Tätä tutkimusta kuitenkin rajoitti sen yksikeskusta, pieni tutkimusnäyte ja yleistävyyden puute muun tyyppisiin sydämen leikkauksiin. Ei vielä tiedetä, ovatko takaosan perikardiaaliset rintaputket toteutettavissa oleva hoito POAF: n estämiseksi kirurgisilla potilailla.

Alustavat tulokset osoittavat suunnitellun tutkimuksen toteutettavuuden perikardiaalisen rintakehän hoidon antamiseksi sydämen kirurgian potilaille ja seurata niitä rytmihäiriöiden varalta SmartCardian sykkeenäytön avulla. SmartCardia Heart Monitor on kannettava ja mahdollistaa sydämen rytmin seurannan 14 päivään saakka.

Vuonna 2023 Lundin tutkijat suorittivat sisäisen pilottitutkimuksen, jossa 14 potilasta sai joko 20- tai 18C: n takaosan perikardiaalinen rintaputki, jolla oli paljeveto (n = 7 kussakin ryhmässä). Molemmat rintakehän putket uutettiin 150-200 ml: n verta ilman ilmoitettua fyysistä epämukavuutta; Näiden käsivarsien 1 ja 3 potilaalla kehittyi POAF. Tämän tutkimuksen seurannana kesäkuusta elokuuhun 2024 tutkijat hoitivat vielä 8 potilasta, joilla oli 20CH: n rintaputki, ja 11 potilasta, joilla oli 18C: n rintaputki, määrittääkseen, mikä rintaputki sopi parhaiten tutkimukseen. 20Ch: n rintaputket uutettiin tyypillisesti leikkauksen jälkeisenä päivänä (POD) 3 (IQR 3-3), jossa oli mediaani rintaputken lähtö POD 1: n ja 100 (50-125) ml: n uutto. 18C: n rintaputket uutettiin POD 3: lla (IQR 3-3) ja evakuoitiin 185 (140-250) ml nestettä POD 1: n ja uuttamisen välillä. Potilaat, jotka saivat 20 ch: n rintaputkia Kolme 20CH: n ryhmää (38%) ja 4 potilasta 18CH: n ryhmässä (36%) kehittyi POAF.

Pilottitutkimukset ovat osoittaneet, että sekä 18CH: n että 20Ch: n rintaputket evakuoivat veren tehokkaasti perikardiumista. Vaikka 18C: n rintaputki evakuoi korkeamman nesteen tilavuuden POD 1: llä, tarkistuksen yhteydessä putkia ei tukkeutunut hyytyksillä poistumisen jälkeen. Tämä viittaa siihen, että 20C: n rintaputki evakuoi takaosan perikardiaalisen veren tehokkaammin POD 0: lla (ollessaan kytketty jäljellä oleviin vakioputkiin), jolloin vähemmän nestettä tyhjennetään POD 1: llä ja eteenpäin. Koska seurakunnan ja ICU: n sairaanhoitajat olivat positiivisempia tutun 20C: n rintaputken käsittelemiseen, ja koska 18C: n rintaputkien valmistaja loppuu varastossa pilottitutkimusjakson aikana, tutkijat uskovat, että 20CH: n rintaputki on tämän ylivoimainen vaihtoehto tälle opiskelu.

Vaikka POAF -nopeuksien muutoksia koskevia johtopäätöksiä ei voida tehdä pienten otoskokojen johtuvista pilottitutkimuksista, sisäinen ryhmä on rinnakkain suorittanut takautuvan, havainnollisen tutkimuksen Islannissa takaosan perikardiaalisen rintaputken vaikutuksesta POAF -nopeuteen rutiininomaisen sydänleikkauksen jälkeen . Tutkijat ovat havainneet, että perikardiaalinen rintakehän putki vähensi merkittävästi POAF-määrää taipumuspistemäärässä, joka oli 1 106 potilaalla, joille tehtiin sepelvaltimoiden ohitusvierailu ja aortan venttiilin korvaaminen (OR 0,66 [95%CI 0,51-0,86],,, tai 0,66 P = 0,002). Tämän tutkimuksen tuloksia yksityiskohtaisesti käsikirjoitus tarkistetaan parhaillaan Journal of Cardiothoracic- ja Vascular Surgery -lehdessä.

Nykyiset todisteet eivät ole riittäviä tukemaan ylimääräisen rintaputken asettamista tai sen omaksumisen perustelemista kliiniseen käytäntöön.

Siksi suuri, korkealaatuinen, monikeskus kliininen tutkimus takaosan perikardiaalisen rintaputken hoidon vaikutuksesta sydämen leikkauksen jälkeen on perusteltua. Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida, vähentääkö pitkäaikainen hoito perikardiaalisella rintakehän putkella POAF: n taajuutta rutiininomaisen sydämen leikkauksen jälkeen. SmartCardia -näyttö auttaa määrittämään, onko potilas kokenut POAF: n ensimmäisen 14 leikkauksen jälkeisenä päivänä. Jos onnistunut, tutkimuksesta voisi olla hyötyä sydämen kirurgian potilaille vähentämällä vammaisten leikkauksen jälkeisen komplikaation esiintyvyyttä, minimoimalla potilaan vahingot ja vähentäen mahdollisesti terveydenhuollon kustannuksia.