Tratamento prolongado do tubo torácico para reduzir as taxas de ritmo cardíaco irregular após cirurgia cardíaca (PROPER)

A fibrilação atrial pós-operatória (POAF) ocorre em 20-50% dos pacientes com cirurgia cardíaca e está associada a maus resultados cirúrgicos. O acúmulo de fluido no pericárdio devido ao sangramento intraoperatório ou pós -operatório pode induzir inflamação no miocárdio atrial, levando à POAF. A evacuação do sangue pericárdico criando uma abertura no pericárdio (pericardiotomia posterior) reduz significativamente as taxas de POAF após a cirurgia cardíaca. No entanto, seu uso clínico é limitado devido a vários riscos, incluindo lesões nas veias pulmonares, esôfago e nervo frênico. Um tubo torácico pericárdico posterior, usado rotineiramente por alguns cirurgiões cardiotorácicos, pode ser uma alternativa superior, dado o baixo risco de complicações processuais.

O estudo adequado é uma nova colaboração nórdica com o objetivo de avaliar o efeito de taxas prolongadas de tratamento de tubo torácico pericárdico posterior de cirurgia cardíaca em um estudo multicêntrico randomizado, controlado e intervencionista. As evidências fornecidas por este estudo permitirão a implementação clínica direta da intervenção após a conclusão do estudo.

A cirurgia cardíaca resulta em um estado inflamatório local e geral e na ativação do sistema nervoso autonômico. Essas condições podem levar a POAF de início novo. A POAF ocorre em 20-50% dos pacientes após cirurgia cardíaca e está associada a maus resultados cirúrgicos, incluindo aumento do risco de derrame, lesão renal aguda, duração prolongada da internação e taxas de mortalidade mais altas. Além disso, o tratamento com anticoagulação oral (OAC) é frequentemente iniciado após a POAF e raramente é interrompido, apesar da maioria dos pacientes recuperar o ritmo sinusal antes da alta hospitalar e mais de 90% dentro de 60 dias após a cirurgia. O tratamento com OAC expõe os pacientes a um risco significativo de grandes complicações de sangramento.

Os relatórios sugerem que o sangramento intraoperatório e pós -operatório é um gatilho significativo da POAF através da indução do estresse oxidativo e da inflamação do miocárdio atrial. Para esse fim, vários estudos mostraram que a drenagem do sangue pericárdico reduz significativamente as taxas de POAF após a cirurgia cardíaca. Duas metanálises sugerem que um procedimento conhecido como pericardiotomia posterior, que envolve a criação de uma incisão longitudinal no pericárdio posterior, pode reduzir as taxas de POAF em 55-58%. Mais recentemente, um ensaio clínico, incluindo 420 pacientes que foram randomizados para a pericardiotomia posterior versus o tratamento convencional encontrou uma taxa 45% menor de POAF no grupo de intervenção. Apesar da evidência convincente de que a pericardiotomia posterior reduz a taxa de POAF, raramente é usada clinicamente, provavelmente devido ao risco de prejudicar as veias pulmonares, esôfago ou o nervo frênico durante o procedimento. Alternativamente, os pacientes com cirurgia aórtica que receberam um tubo torácico pericárdico posterior - o que pode ser uma alternativa superior devido à sua baixa taxa de complicações - apresentou uma taxa de POAF de 68% do que os pacientes no grupo controle. Este estudo, no entanto, foi limitado por seu projeto de centro único, amostra de pequeno estudo e falta de generalização a outros tipos de cirurgia cardíaca. Ainda é desconhecido se os tubos do tórax pericárdicos posteriores são um tratamento viável para prevenir a POAF em pacientes cirúrgicos.

Os resultados preliminares demonstram a viabilidade do estudo planejado para administrar o tratamento posterior do tubo torácico pericárdico a pacientes com cirurgia cardíaca e monitorá -los quanto a arritmias usando o monitor de freqüência cardíaca do SmartCardia. O SmartCardia Heart Monitor é portátil e permite o monitoramento do ritmo cardíaco até 14 dias.

Em 2023, os investigadores em Lund conduziram um estudo piloto interno, onde 14 pacientes receberam um tubo torácico pericárdico de 20 coch ou 18CH com um dreno abaixo (n = 7 em cada grupo). Ambos os tubos torácicos extraíram 150-200 ml de sangue sem desconforto físico relatado; 1 e 3 pacientes nesses braços desenvolveram POAF, respectivamente. Como acompanhamento deste estudo, de junho a agosto de 2024, os investigadores trataram mais 8 pacientes com tubos torácicos de 20Cch e 11 pacientes com os tubos torácicos de 18 cochas para determinar qual tubo torácico era mais adequado para o estudo. Os tubos torácicos de 20CH foram tipicamente extraídos no dia pós-operatório (POD) 3 (IQR 3-3) com uma saída mediana do tubo torácico entre o POD 1 e a extração de 100 (50-125) ml. Os tubos torácicos de 18CH foram extraídos no POD 3 (IQR 3-3) e evacuaram 185 (140-250) ml de fluido entre o POD 1 e a extração. Pacientes que receberam os tubos torácicos de 20CH relataram um nível de desconforto de 0,5 (0-1,5) em uma escala visual analógica (VAS), enquanto aqueles que receberam os tubos torácicos de 18CH relataram um nível de 0 (0-1). Três pacientes no grupo 20CH (38%) e 4 pacientes no grupo 18CH (36%) desenvolveram POAF.

Os estudos piloto mostraram que os tubos torácicos 18CH e 20CH evacuam efetivamente o sangue do pericárdio. Embora o tubo torácico de 18CH tenha evacuado um volume de fluido mais alto no POD 1, após a inspeção, nenhum tubo foi obstruído por coágulos após a remoção. Isso sugere que o tubo torácico de 20 cch evacuou o sangue pericárdico posterior com mais eficiência no pod 0 (enquanto conectado aos tubos padrão restantes), deixando que menos fluido seja drenado na vagem 1 e em diante. Como as enfermeiras da enfermaria e da UTI foram mais positivas para lidar com o familiar tubo torácico de 20 cochas, e como o fabricante dos tubos torácicos de 18CH ficou sem estoque durante o período de estudo piloto, os pesquisadores acreditam que o tubo torácico de 20CH é a alternativa superior para isso estudar.

Embora nenhuma conclusão sobre mudanças nas taxas de POAF possa ser tirada dos estudos piloto devido aos pequenos tamanhos de amostra, a equipe interna conduziu em paralelo um estudo observacional retrospectivo na Islândia sobre o efeito do tubo torácico pericárdico posterior nas taxas de POAF após a cirurgia cardíaca de rotina . Os investigadores descobriram que um tubo torácico pericárdico posterior reduziu significativamente as taxas de POAF em uma população de 1.106 pacientes com pontuação de propensão de 1.106 pacientes submetidos a enxertia de desvio da artéria coronariana e substituição da válvula aórtica (OR 0,66 [IC 95%0,51-0,86], p = 0,002). Um manuscrito detalhando os resultados deste estudo está atualmente sob revisão no Journal of Cardiotoracic e Vascular Surgery Open.

A evidência atual é insuficiente para apoiar a colocação de um tubo torácico adicional ou para justificar sua adoção na prática clínica.

Portanto, é necessário um ensaio clínico multicêntrico grande, de alta qualidade, sobre o efeito do tratamento posterior do tubo torácico pericárdico após a cirurgia cardíaca. O objetivo deste estudo é avaliar se o tratamento prolongado com um tubo torácico pericárdico posterior reduz a frequência do POAF após a cirurgia cardíaca de rotina. O SmartCardia Monitor ajudará a determinar se um paciente experimentou POAF durante os 14 primeiros dias pós -operatórios. Se for bem -sucedido, o estudo poderá beneficiar os pacientes com cirurgia cardíaca, reduzindo a incidência de uma complicação pós -cirúrgica incapacitante, minimizando os danos ao paciente e potencialmente reduzindo os custos de saúde.