Langdurige behandeling van de borstbuis om de snelheden van onregelmatige hartritme te verminderen na hartchirurgie (PROPER)

Postoperatieve atriumfibrillatie (POAF) komt voor bij 20-50% van de patiënten met hartchirurgie en wordt geassocieerd met slechtere chirurgische resultaten. Opbouw van vloeistof in het pericardium als gevolg van intraoperatieve of postoperatieve bloedingen kan ontsteking in het atriale myocardium veroorzaken, wat leidt tot POAF. Evacuatie van pericardiaal bloed door een opening in het pericardium (posterieure pericardiotomie) te creëren, verlaagt POAF -snelheden aanzienlijk na hartchirurgie. Het klinische gebruik ervan is echter beperkt vanwege verschillende risico's, waaronder letsel aan de longaders, slokdarm en frenische zenuw. Een achterste pericardiale borstbuis, routinematig gebruikt door sommige cardiothoracale chirurgen, kan een superieur alternatief zijn, gezien het lage risico op procedurele complicaties.

De juiste studie is een nieuwe Noordse samenwerking die gericht is op het evalueren van het effect van langdurige achterste pericardiale borstbuisbehandelingssnelheden van POAF na hartchirurgie in een gerandomiseerde, gecontroleerde, interventionele multicenter -studie. Het bewijsmateriaal dat door deze studie wordt geleverd, zal een directe klinische implementatie van de interventie mogelijk maken na voltooiing van de proef.

Cardiale chirurgie resulteert in een lokale en algemene inflammatoire toestand en activering van het autonome zenuwstelsel. Deze voorwaarden kunnen leiden tot POAF met nieuw begin. POAF komt voor bij 20-50% van de patiënten na een hartchirurgie en wordt geassocieerd met slechtere chirurgische resultaten, waaronder een verhoogd risico op beroerte, acuut nierletsel, langdurige duur van het ziekenhuisverblijf en hogere sterftecijfers. Bovendien wordt behandeling met orale anticoagulatie (OAC) vaak gestart na POAF en wordt ze zelden stopgezet ondanks de meeste patiënten die het sinusritme terugwinnen vóór het ontslag van het ziekenhuis en meer dan 90% binnen 60 dagen na een operatie. OAC -behandeling stelt de patiënten bloot aan een aanzienlijk risico op grote bloedingscomplicaties.

Rapporten suggereren dat intraoperatieve en postoperatieve bloedingen een significante trigger van POAF is door zijn inductie van oxidatieve stress en ontsteking van het atriale myocardium. Daartoe hebben verschillende studies aangetoond dat drainage van pericardiaal bloed de POAF -snelheden aanzienlijk verlaagt na hartchirurgie. Twee meta-analyses suggereren dat een procedure die bekend staat als posterieure pericardiotomie, waarbij een longitudinale incisie in het posterieure pericardium gepaard gaat, de POAF-tarieven met 55-58%kan verlagen. Onlangs vond een klinische studie met 420 patiënten die gerandomiseerd werden naar posterieure pericardiotomie versus conventionele behandeling een 45% lager POAF -percentage POAF in de interventiegroep. Ondanks het overtuigende bewijs dat posterieure pericardiotomie de snelheid van POAF vermindert, wordt het zelden klinisch gebruikt, waarschijnlijk vanwege het risico op het verwennen van de longaders, slokdarm of de frenische zenuw tijdens de procedure. Als alternatief bleken aorta -chirurgische patiënten die een posterieure pericardiale borstbuis kregen - wat een superieur alternatief kan zijn vanwege de lage snelheid van complicaties - een 68% lagere POAF -snelheid dan patiënten in de controlegroep. Deze studie werd echter beperkt door zijn ontwerp met één centrum, het monster van kleine studies en het ontbreken van generaliseerbaarheid tot andere soorten hartchirurgie. Of posterieure pericardiale borstbuizen een haalbare behandeling zijn om POAF bij chirurgische patiënten te voorkomen, is nog onbekend.

De voorlopige resultaten tonen de haalbaarheid van de geplande studie aan om posterieure pericardiale borstbuisbehandeling aan patiënten met hartchirurgie toe te dienen en deze te controleren op aritmieën met behulp van de SmartCardia -hartslagmeter. De SmartCardia Heart Monitor is draagbaar en maakt het mogelijk om het hartritme tot 14 dagen te monitoren.

In 2023 voerden onderzoekers in Lund een interne pilotstudie uit waarbij 14 patiënten een 20CH of 18CH achterste pericardiale borstbuis ontvingen met een hierondere afvoer (n = 7 in elke groep). Beide borstbuizen hebben 150-200 ml bloed geëxtraheerd zonder gerapporteerd fysiek ongemak; 1 en 3 patiënten in deze armen ontwikkelden respectievelijk POAF. Als follow-up van deze studie, van juni tot augustus 2024, behandelden onderzoekers nog eens 8 patiënten met 20ch borstbuizen en 11 patiënten met de 18CH-borstbuizen om te bepalen welke borstbuis het meest geschikt was voor de proef. De 20ch borstbuizen werden typisch geëxtraheerd op postoperatieve dag (POD) 3 (IQR 3-3) met een mediane borstbuisuitgang tussen POD 1 en extractie van 100 (50-125) ml. De 18CH-borstbuizen werden geëxtraheerd op POD 3 (IQR 3-3) en geëvacueerd 185 (140-250) ml vloeistof tussen pod 1 en extractie. Patiënten die de 20ch borstbuizen ontvingen, rapporteerden een ongemakniveau van 0,5 (0-1,5) op een visuele analoge schaal (VAS), terwijl degenen die de 18CH-borstbuizen ontvingen een niveau van 0 (0-1) rapporteerden. Drie patiënten in de 20CH -groep (38%) en 4 patiënten in de 18CH -groep (36%) ontwikkelden POAF.

Pilotstudies hebben aangetoond dat zowel de 18CH als de 20ch borstbuizen het bloed effectief uit het pericardium evacueren. Hoewel de 18CH -borstbuis een hoger vloeistofvolume op POD 1 evacueerde, werden bij inspectie na verwijdering geen buizen belemmerd door stolsels. Dit suggereert dat de 20ch borstbuis achterste pericardiaal bloed efficiënter op POD 0 evacueerde (terwijl ze verbonden zijn met de resterende standaardbuizen), waardoor minder vloeistof op pod 1 en verder moet worden afgevoerd. Omdat verpleegkundigen op de afdeling en de ICU positiever waren om de bekende 20ch -borstbuis te hanteren, en aangezien de fabrikant van de 18CH -borstbuizen tijdens de onderzoeksperiode van de pilotstudie niet meer op voorraad raakte, zijn onderzoekers van mening dat de 20ch -borstbuis hiervoor het superieure alternatief is studie.

Hoewel er geen conclusies met betrekking tot veranderingen in POAF -tarieven kunnen worden getrokken uit de pilotstudies vanwege de kleine steekproefgroottes, heeft het interne team parallel een retrospectief, observationeel onderzoek in IJsland uitgevoerd over het effect van posterieure pericardiale borstbuis op POAF -snelheden na routine -hartchirurgie . Onderzoekers hebben ontdekt dat een posterieure pericardiale borstbuis de POAF-snelheden aanzienlijk heeft verlaagd in een propensity score-matched populatie van 1,106 patiënten die een bypass-enten van kransslagader ondergaan en vervanging van de aortaklep (of 0,66 [95%BI 0,51-0,86], P = 0.002). Een manuscript over de resultaten van deze studie wordt momenteel herzien bij het Journal of Cardiothoracic en vasculaire chirurgie.

Het huidige bewijs is onvoldoende om het plaatsen van een extra borstbuis te ondersteunen of om de adoptie ervan in de klinische praktijk te rechtvaardigen.

Daarom is een grote, hoogwaardige, multicenter klinische studie op het effect van posterieure pericardiale borstbuisbehandeling nadat hartchirurgie gerechtvaardigd is. Het doel van deze studie is om te evalueren of langdurige behandeling met een posterieure pericardiale borstbuis de frequentie van POAF vermindert na routinematige hartchirurgie. De SmartCardia -monitor zal helpen om te bepalen of een patiënt POAF heeft ervaren tijdens de eerste 14 postoperatieve dagen. Als het succesvol is, zou de studie de patiënten met hartchirurgie ten goede kunnen komen door de incidentie van een invaliderende postchirurgische complicatie te verminderen, waardoor de schade aan de patiënt wordt geminimaliseerd en mogelijk de zorgkosten kan verlagen.