Langvarig behandling (PROPER)

Postoperativ atrieflimmer (POAF) forekommer hos 20-50% av pasienter med hjertekirurgi og er assosiert med dårligere kirurgiske utfall. Oppbygging av væske i perikardiet på grunn av intraoperativ eller postoperativ blødning kan indusere betennelse i det atriske myokardiet, noe som fører til POAF. Evakuering av perikardialt blod ved å skape en åpning i perikardiet (bakre perikardiotomi) senker POAF -hastighetene betydelig etter hjertekirurgi. Imidlertid er den kliniske bruken begrenset på grunn av flere risikoer, inkludert skade på lungeårene, spiserøret og phenic nerven. Et bakre perikardialt brystrør, som brukes rutinemessig av noen kardiotorakiske kirurger, kan være et overlegen alternativ gitt dens lave risiko for prosessuelle komplikasjoner.

Riktig prøve er et nytt nordisk samarbeid som tar sikte på å evaluere effekten av langvarig bakre perikardiell brystrørbehandlingsrate av POAF etter hjertekirurgi i en randomisert, kontrollert, intervensjonell multisenterforsøk. Bevisene gitt av denne studien vil muliggjøre direkte klinisk implementering av intervensjonen etter fullføring av studien.

Hjertekirurgi resulterer i en lokal og generell inflammatorisk tilstand, og aktivering av det autonome nervesystemet. Disse forholdene kan føre til nyoppstart POAF. POAF forekommer hos 20-50% av pasientene etter hjertekirurgi og er assosiert med dårligere kirurgiske utfall, inkludert økt risiko for hjerneslag, akutt nyreskade, langvarig lengde på sykehusopphold og høyere dødelighet. I tillegg initieres ofte oral antikoagulasjon (OAC) behandling etter POAF og blir sjelden avviklet til tross for at de fleste pasienter gjenvinner sinusrytme før utskrivning av sykehus og over 90% innen 60 dager etter operasjonen. OAC -behandling utsetter pasientene for en betydelig risiko for store blødningskomplikasjoner.

Rapporter antyder at intraoperativ og postoperativ blødning er en betydelig trigger av POAF gjennom dens induksjon av oksidativt stress og betennelse i atrisk myokard. For dette formål har flere studier vist at drenering av perikardialt blod reduserer POAF -hastighetene betydelig etter hjertekirurgi. To metaanalyser antyder at en prosedyre kjent som posterior pericardiotomy, som innebærer å gjøre et langsgående snitt i det bakre perikardiet, kan redusere POAF-rate med 55-58%. Senest fant en klinisk studie inkludert 420 pasienter som ble randomisert til bakre periicardiotomy kontra konvensjonell behandling en 45% lavere POAF i intervensjonsgruppen. Til tross for det overbevisende beviset for at bakre periicardiotomy reduserer frekvensen av POAF, brukes den sjelden klinisk, sannsynligvis på grunn av risikoen for å skade lungeårene, spiserøret eller den feniske nerven under prosedyren. Alternativt ble aortaoperasjonspasienter som fikk et bakre perikardialt brystrør - som kan være et overlegen alternativ på grunn av dets lave komplikasjoner - funnet å ha en 68% lavere POAF enn pasienter i kontrollgruppen. Denne studien var imidlertid begrenset av dens enkeltsenterutforming, små studieprøve og mangel på generaliserbarhet til andre typer hjertekirurgi. Hvorvidt bakre perikardiale brystrør er en gjennomførbar behandling for å forhindre POAF hos kirurgiske pasienter, er fremdeles ukjent.

De foreløpige resultatene viser muligheten for den planlagte studien for å administrere bakre perikardiale brystrørbehandling til pasienter med hjertekirurgi og overvåke dem for arytmier ved bruk av SmartCardia hjertefrekvensmonitor. SmartCardia Heart Monitor er bærbar og gir mulighet for overvåking av hjerterytmen opp til 14 dager.

I 2023 gjennomførte etterforskere i Lund en intern pilotstudie der 14 pasienter fikk enten en 20ch eller 18CH bakre perikardial brystrør med et belgavløp (n = 7 i hver gruppe). Begge brystrørene hentet 150-200 ml blod uten rapportert fysisk ubehag; 1 og 3 pasienter i disse armene utviklet henholdsvis POAF. Som en oppfølging av denne studien, fra juni til august 2024, behandlet etterforskerne ytterligere 8 pasienter med 20Ch brystrør og 11 pasienter med 18Ch brystrør for å bestemme hvilket brystrør som var best egnet for forsøket. De 20CH brystrørene ble typisk ekstrahert på postoperativ dag (POD) 3 (IQR 3-3) med en median brystrørutgang mellom POD 1 og ekstraksjon på 100 (50-125) ml. De 18Ch brystrørene ble ekstrahert på POD 3 (IQR 3-3) og evakuert 185 (140-250) ml væske mellom POD 1 og ekstraksjon. Pasienter som fikk 20CH-brystrør rapporterte et ubehagsnivå på 0,5 (0-1,5) på en visuell analog skala (VAS), mens de som fikk 18Ch brystrør rapporterte et nivå på 0 (0-1). Tre pasienter i 20CH -gruppen (38%) og 4 pasienter i 18CH -gruppen (36%) utviklet POAF.

Pilotstudier har vist at både 18CH og 20CH brystrørene effektivt evakuerer blod fra perikardiet. Selv om 18Ch brystrøret evakuerte et høyere væskevolum på POD 1, ble ingen rør hindret av blodpropp etter fjerning. Dette antyder at det 20ch brystrøret evakuerte bakre perikardialt blod mer effektivt på pod 0 (mens de ble koblet til de gjenværende standardrørene), og etterlater mindre væske å tappes på pod 1 og videre. Siden sykepleiere ved avdelingen og ICU var mer positive til å håndtere det kjente 20ch -brystrøret, og siden produsenten av de 18ch -brystrørene gikk tom for lager i løpet av pilotstudiet, mener etterforskerne at 20ch brystrøret er det overlegne alternativet for dette studere.

Selv om ingen konklusjoner angående endringer i POAF -hastigheter kan trekkes fra pilotstudiene på grunn av de små prøvestørrelsene, har det interne teamet parallelt gjennomført et retrospektivt observasjonsstudie på Island på effekten av bakre pericardial brystrør på POAF -hastigheter etter rutinemessig hjertekirurgi . Etterforskerne har funnet at et bakre perikardial brystrør betydelig reduserte POAF-hastighetene i en tilbøyelighetspoeng-matchet populasjon på 1 106 pasienter som gjennomgikk koronar arterie-bypass-poding og aortaklafferstatning (eller 0,66 [95%CI 0,51-0,86],, eller 0,66 [95%CI 0,51-0,86], p = 0,002). Et manuskript som beskriver resultatene fra denne studien, er for tiden under revisjon ved Journal of Cardiothoracic og vaskulær kirurgi.

Det nåværende beviset er utilstrekkelig for å støtte å plassere et ekstra brystrør eller for å rettferdiggjøre adopsjonen i klinisk praksis.

Derfor er en stor klinisk studie av høy kvalitet, høykvalitets, multisenter på effekten av bakre perikardiell brystrørbehandling etter hjertekirurgi. Målet med denne studien er å evaluere om langvarig behandling med en bakre perikardiell brystrør reduserer hyppigheten av POAF etter rutinemessig hjertekirurgi. SmartCardia Monitor vil hjelpe til med å avgjøre om en pasient har opplevd POAF i løpet av de første 14 postoperative dagene. Hvis vellykket, kan forsøket være til fordel for pasienter med hjertekirurgi ved å redusere forekomsten av en deaktiverende postkirurgisk komplikasjon, og dermed minimere pasientens skade og potensielt senke helsetjenester.