Prodloužená ošetření trubice hrudní trubice za účelem snížení rychlosti nepravidelného srdečního rytmu po srdeční chirurgii (PROPER)

Pooperační fibrilace síní (POAF) se vyskytuje u 20-50% pacientů s srdeční chirurgií a je spojena s horšími chirurgickými výsledky. Nahromadění tekutiny v perikardu v důsledku intraoperačního nebo pooperačního krvácení může vyvolat zánět v síňovém myokardu, což vede k PoaF. Evakuace perikardiální krve vytvořením otvoru v perikardiu (zadní perikardiotomie) významně snižuje poaf rychlosti po srdeční chirurgii. Jeho klinické použití je však omezeno kvůli několika rizikům, včetně poškození plicních žil, jícnu a frenického nervu. Zadní perikardiální trubice hrudní trubice, používaná rutinně některými kardiotorakálními chirurgy, může být vynikající alternativou vzhledem k nízkému riziku procedurálních komplikací.

Správným pokusem je nová severská spolupráce zaměřená na vyhodnocení účinku prodloužené rychlosti perikardiální trubice hrudní trubice po srdeční chirurgii v randomizované, kontrolované, intervenční multicentrické studii. Důkazy poskytnuté touto studií umožní přímé klinické provádění zásahu po dokončení studie.

Srdeční chirurgie má za následek místní a obecný zánětlivý stav a aktivaci autonomního nervového systému. Tyto podmínky mohou vést k novému poafovi. PoAF se vyskytuje u 20-50% pacientů po srdeční chirurgii a je spojena s horšími chirurgickými výsledky, včetně zvýšeného rizika mrtvice, akutního poškození ledvin, prodloužené délky pobytu v nemocnici a vyšší úmrtnosti. Kromě toho je orální antikoagulační léčba (OAC) často iniciována po PoaF a zřídka je přerušena navzdory většině pacientů znovu získaných sinusového rytmu před propuštěním nemocnice a více než 90% do 60 dnů po chirurgickém zákroku. Léčba OAC vystavuje pacienty významnému riziku velkých komplikací krvácení.

Zprávy naznačují, že intraoperační a pooperační krvácení je významným spouštěčem PoAF prostřednictvím indukce oxidačního stresu a zánětu síňového myokardu. Za tímto účelem několik studií ukázalo, že drenáž perikardiální krve významně snižuje rychlost POAF po srdeční chirurgii. Dvě metaanalýzy naznačují, že postup známý jako zadní perikardiotomie, který zahrnuje provedení podélného řezu v zadní perikardiu, může snížit rychlost POAF o 55-58%. Naposledy klinická studie zahrnující 420 pacientů, kteří byli randomizováni na zadní perikardiotomii versus konvenční léčbu, zjistila 45% nižší míru POAF v intervenční skupině. Navzdory přesvědčivému důkazu, že zadní perikardiotomie snižuje rychlost POAF, se používá jen zřídka klinicky, pravděpodobně kvůli riziku poškození plicních žil, jícnu nebo frenického nervu během zákroku. Alternativně bylo zjištěno, že pacienti s aortální chirurgií, kteří dostávali zadní perikardiální hrudní trubici - což může být vynikající alternativou díky nízké míře komplikací - mají 68% nižší míru POAF než pacienti v kontrolní skupině. Tato studie však byla omezena návrhem jednoho centra, malým vzorkem studie a nedostatkem zobecnění pro jiné typy srdeční chirurgie. Zda jsou zadní perikardiální trubice hrudníku proveditelnou léčbou, aby se zabránilo POAF u chirurgických pacientů, je stále neznámé.

Předběžné výsledky prokazují proveditelnost plánované studie pro podávání léčby zadní perikardiální trubice pro pacienty s srdeční chirurgií a sledování je pro arytmie pomocí monitoru srdeční frekvence Smartcardia. Smartcardia Heart Monitor je přenosný a umožňuje monitorování srdečního rytmu až do 14 dnů.

V roce 2023 provedli vyšetřovatelé v LUND interní pilotní studii, kde 14 pacientů dostávalo buď 20C nebo 18ch zadní perikardiální hrudní trubici s nízkým odtokem (n = 7 v každé skupině). Obě hrudní trubice extrahovaly 150-200 ml krve bez hlášeného fyzického nepohodlí; 1 a 3 pacienti v těchto zbraních se vyvinuli Poaf. Při sledování této studie od června do srpna 2024 vyšetřovatelé léčili dalších 8 pacientů s 20chovou hrudní trubice a 11 pacientů s 18chovou hrudní trubice, aby určili, která trubice hrudníku je pro pokus nejvhodnější. 20ch trubice hrudníku byly obvykle extrahovány v pooperačním dni (POD) 3 (IQR 3-3) se středním výkonem hrudní trubice mezi luskem 1 a extrakcí 100 (50-125) ml. 18ch trubice hrudníku byly extrahovány na pod 3 (IQR 3-3) a evakuovány 185 (140-250) ml tekutiny mezi 1 a extrakcí. Pacienti, kteří dostávali 20ch trubice hrudníku, hlásili úroveň nepohodlí 0,5 (0-1,5) na vizuální analogové stupnici (VAS), zatímco pacienti, kteří dostávali 18ch trubice hrudníku, hlásili hladinu 0 (0-1). Tři pacienti ve skupině 20Ch (38%) a 4 pacienti ve skupině 18C (36%) se vyvinuli PoAF.

Pilotní studie ukázaly, že jak 18C, tak 20ch trubice hrudníku účinně evakuovaly krev z perikardu. Ačkoli 18ch trubice hrudníku evakuovala vyšší objem tekutiny na pods 1, po inspekci nebyly sraženiny po odstranění bráněny žádné zkumavky. To naznačuje, že 20ch trubice hrudníku evakuovala zadní perikardiální krev efektivněji na POD 0 (zatímco je spojena se zbývajícími standardními zkumavkami), takže méně tekutiny zůstala vypuštěna na lusku 1 a dále. Protože sestry na oddělení a na JIP byly pozitivnější při manipulaci s známou 20chovou hrudní trubicí a protože výrobce 18 -michů hrudních trubek během pilotního období došel zásoba, vyšetřovatelé se domnívají, že 20ch hrudní trubice je k tomu vynikající alternativou studie.

I když z pilotních studií kvůli malým velikostem vzorku nemohly být vyvozeny žádné závěry týkající se změn v Poaf. . Vyšetřovatelé zjistili, že zadní perikardiální trubice hrudní trubice významně snížila rychlost POAF v populaci s odpovídající skóre náchylnosti 1 106 pacientů podstupujících roubování koronární tepny a výměnu aortální chlopně (nebo 0,66 [95%CI 0,51-0,86]. P = 0,002). Rukopis s podrobnostmi o výsledcích této studie je v současné době v revizi v časopise Journal of Cardiothoracic a Vaskular Surgery.

Současné důkazy nejsou dostatečné k podpoře umístění další trubice hrudníku nebo k ospravedlnění její přijetí do klinické praxe.

Proto je proto zaručena velká, vysoce kvalitní multicentrická klinická studie o účinku ošetření zadní perikardiální trubice po srdeční chirurgii. Cílem této studie je posoudit, zda prodloužená léčba zadní perikardiální hrudní trubice snižuje frekvenci PoAF po rutinní srdeční chirurgii. Monitor Smartcardia pomůže určit, zda pacient zažil Poaf během prvních 14 pooperačních dnů. Pokud by se pokus o pacienty s srdeční chirurgií mohl snižovat snížení výskytu deaktivující posturgické komplikace, což minimalizuje poškození pacienta a potenciálně snižování nákladů na zdravotní péči.