Langvarig behandling af brystrøret for at reducere hastigheden for uregelmæssig hjerterytme efter hjertekirurgi (PROPER)

Postoperativ atrieflimmer (POAF) forekommer hos 20-50% af patienter med hjertekirurgi og er forbundet med dårligere kirurgiske resultater. Opbygning af væske i pericardiet på grund af intraoperativ eller postoperativ blødning kan inducere betændelse i atrialt myokardium, hvilket fører til POAF. Evakuering af perikardisk blod ved at skabe en åbning i pericardiet (posterior pericardiotomy) sænker signifikant POAF -hastigheder efter hjertekirurgi. Imidlertid er dens kliniske anvendelse begrænset på grund af flere risici, herunder skade på lungeårerne, spiserøret og frenisk nerven. En posterior pericardial brystrør, der bruges rutinemæssigt af nogle kardiotoraciske kirurger, kan være et overlegent alternativ i betragtning af dets lave risiko for proceduremæssige komplikationer.

Den rette prøve er et nyt nordisk samarbejde, der sigter mod at evaluere effekten af ​​langvarig posterior perikardial brystrørbehandling af POAF efter hjertekirurgi i en randomiseret, kontrolleret, interventions -multicenterforsøg. Beviserne leveret af denne undersøgelse vil muliggøre direkte klinisk implementering af interventionen efter afslutningen af ​​forsøget.

Hjertekirurgi resulterer i en lokal og generel inflammatorisk tilstand og aktivering af det autonome nervesystem. Disse forhold kan føre til en nybegyndt poaf. POAF forekommer hos 20-50% af patienterne efter hjertekirurgi og er forbundet med dårligere kirurgiske resultater, herunder øget risiko for slagtilfælde, akut nyreskade, langvarig længde af hospitalets ophold og højere dødelighed. Derudover initieres oral antikoagulation (OAC) -behandling ofte efter POAF og afbrydes sjældent på trods af at de fleste patienter genvinder sinusrytme før udskrivning på hospitalet og over 90% inden for 60 dage efter operationen. OAC -behandling udsætter patienterne for en betydelig risiko for større blødningskomplikationer.

Rapporter antyder, at intraoperativ og postoperativ blødning er en betydelig trigger af POAF gennem dens induktion af oxidativ stress og betændelse i atrialt myocardium. Med henblik herpå har adskillige undersøgelser vist, at dræning af perikardielt blod markant reducerer POAF -hastigheder efter hjertekirurgi. To metaanalyser antyder, at en procedure kendt som posterior pericardiotomy, som involverer at fremstille et langsgående snit i det bageste pericardium, kan reducere POAF-satserne med 55-58%. Senest fandt et klinisk forsøg med 420 patienter, der blev randomiseret til posterior pericardiotomi versus konventionel behandling, en 45% lavere POAF i interventionsgruppen. På trods af det overbevisende bevis for, at posterior pericardiotomy reducerer POAF -hastigheden, bruges det sjældent klinisk, sandsynligvis på grund af risikoen for at skade lungevene, spiserøret eller den freniske nerve under proceduren. Alternativt viste det sig, at aortakirurgiske patienter, der modtog en posterior perikardielt brystrør - som kan være et overlegent alternativ på grund af dets lave komplikationer - - at have en 68% lavere POAF end patienter i kontrolgruppen. Denne undersøgelse var imidlertid begrænset af dens enkeltcentre-design, lille undersøgelsesprøve og mangel på generaliserbarhed til andre typer hjertekirurgi. Hvorvidt posterior perikardiale brystrør er en mulig behandling for at forhindre POAF hos kirurgiske patienter, er stadig ukendt.

De foreløbige resultater demonstrerer gennemførligheden af ​​den planlagte undersøgelse til at administrere posterior perikardial brystrørbehandling til patienter med hjertekirurgi og overvåger dem for arytmier ved hjælp af SmartCardia -hjertefrekvensmonitoren. SmartCardia Heart Monitor er bærbar og giver mulighed for overvågning af hjerterytmen op til 14 dage.

I 2023 gennemførte efterforskere i Lund en intern pilotundersøgelse, hvor 14 patienter modtog enten en 20ch eller 18ch posterior perikardielt brystrør med en bælgeafløb (n = 7 i hver gruppe). Begge brystrør ekstraherede 150-200 ml blod uden rapporteret fysisk ubehag; 1 og 3 patienter i disse arme udviklede henholdsvis POAF. Som en opfølgning af denne undersøgelse, fra juni til august 2024, behandlede efterforskere yderligere 8 patienter med 20ch brystrør og 11 patienter med 18ch brystrør for at bestemme, hvilket brystrør der var bedst egnet til forsøget. De 20ch brystrør blev typisk ekstraheret på postoperativ dag (POD) 3 (IQR 3-3) med et median brystrørudgang mellem POD 1 og ekstraktion af 100 (50-125) ml. 18-liske brystrør blev ekstraheret på POD 3 (IQR 3-3) og evakueret 185 (140-250) ml væske mellem POD 1 og ekstraktion. Patienter, der modtog de 20ch brystrør, rapporterede et ubehagsniveau på 0,5 (0-1,5) i en visuel analog skala (VAS), mens de, der modtog 18ch brystrør, rapporterede et niveau på 0 (0-1). Tre patienter i 20CH -gruppen (38%) og 4 patienter i 18CH -gruppen (36%) udviklede POAF.

Pilotundersøgelser har vist, at både 18ch og 20ch brystrørene effektivt evakuerer blod fra pericardiet. Selvom 18 -legens brystrør evakuerede et højere væskevolumen på Pod 1, blev der ikke hindret rør, efter inspektion 1, forhindret af blodpropper efter fjernelse. Dette antyder, at det 20CH brystrør evakuerede posterior perikardielt blod mere effektivt på POD 0 (mens den er forbundet til de resterende standardrør), hvilket efterlod mindre væske, der skal drænes på pod 1 og fremover. Da sygeplejersker ved afdelingen og ICU var mere positive til at håndtere det velkendte 20ch brystrør, og da producenten af ​​18 -legens brystrør løb ud af lager i pilotundersøgelsesperioden, mener efterforskere, at 20ch brystrøret er det overlegne alternativ til dette studere.

Mens der ikke kunne drages nogen konklusioner om ændringer i POAF -satser fra pilotundersøgelserne på grund af de små prøvestørrelser, har det interne team parallelt gennemført en retrospektiv, observationsundersøgelse i Island om effekten af ​​posterior perikardielt brystrør på POAF -satser efter rutinemæssig hjerteoperation . Efterforskere har fundet, at en posterior perikardielt brystrør markant reducerede POAF-satser i en tilbøjelighedsscore-matchet population på 1.106 patienter, der gennemgår koronararterie-bypass-podning og udskiftning af aortaventil (OR 0,66 [95%CI 0,51-0,86],, p = 0,002). Et manuskript, der beskriver resultaterne af denne undersøgelse, er i øjeblikket under revision ved Journal of Cardiothoracic and Vascular Surgery Open.

Det nuværende bevis er utilstrækkeligt til at understøtte placering af et ekstra brystrør eller til at retfærdiggøre dets vedtagelse i klinisk praksis.

Derfor er et stort multicenter klinisk forsøg på effekten af ​​posterior perikardial brystrørbehandling efter hjertekirurgi berettiget. Formålet med denne undersøgelse er at evaluere, om langvarig behandling med en bageste perikardiebrystrør reducerer hyppigheden af ​​POAF efter rutinemæssig hjertekirurgi. SmartCardia Monitor vil hjælpe med at bestemme, om en patient har oplevet POAF i de første 14 postoperative dage. Hvis det lykkes, kunne forsøget være til gavn for patienter med hjertekirurgi ved at reducere forekomsten af ​​en deaktiverende postkirurgisk komplikation, hvorved patientskader minimeres og potentielt sænke sundhedsomkostningerne.