Przedłużone leczenie rurki klatki piersiowej w celu zmniejszenia wskaźnika nieregularnego rytmu serca po operacji serca (PROPER)

Pooperacyjne fibrylacja przedsionków (POAF) występuje u 20–50% pacjentów z chirurgią serca i jest związana z gorszymi wynikami chirurgicznymi. Zgromadzenie płynu w osierdzie z powodu krwawienia śródoperacyjnego lub pooperacyjnego może wywoływać zapalenie mięśnia sercowego przedsionkowego, co prowadzi do POAF. Ewakuacja krwi osierdziowej poprzez utworzenie otwarcia w osierdzie (tylna osierdziona) znacznie obniża wskaźniki POAF po operacji serca. Jednak jego zastosowanie kliniczne jest ograniczone ze względu na kilka zagrożeń, w tym uszkodzenie żył płucnych, przełyku i nerwu przeponowego. Tylna rurka osierdziowa, używana rutynowo przez niektórych chirurgów kardiotorakcyjnych, może być doskonałą alternatywą, biorąc pod uwagę jej niskie ryzyko powikłań proceduralnych.

Właściwe badanie to nowa nordycka współpraca mająca ocenę wpływu przedłużonego tylnego leczenia leczenia rurki osierdziowej PoAF po operacji sercowej w randomizowanym, kontrolowanym, interwencyjnym badaniu wieloośrodkowym. Dowody dostarczone w tym badaniu umożliwią bezpośrednie wdrożenie kliniczne interwencji po zakończeniu badania.

Operacja serca powoduje lokalny i ogólny stan zapalny oraz aktywację autonomicznego układu nerwowego. Warunki te mogą prowadzić do nowościowego POAF. POAF występuje u 20–50% pacjentów po operacji serca i jest związany z gorszymi wynikami chirurgicznymi, w tym zwiększonym ryzykiem udaru mózgu, ostrym uszkodzeniem nerek, długotrwałych pobytu w szpitalu i wyższym wskaźnikiem śmiertelności. Ponadto doustne leczenie przeciwzakrzepowe (OAC) jest często inicjowane po POAF i rzadko jest przerywane, pomimo większości pacjentów odzyskujących rytm zatok przed wypisem szpitala i ponad 90% w ciągu 60 dni od operacji. Leczenie OAC naraża pacjentów na znaczące ryzyko poważnych powikłań krwawienia.

Raporty sugerują, że krwawienie śródoperacyjne i pooperacyjne jest znaczącym wyzwalaczem POAF poprzez indukcję stresu oksydacyjnego i zapalenia mięśnia sercowego przedsionka. W tym celu kilka badań wykazało, że drenaż krwi osierdziowej znacznie zmniejsza wskaźnik POAF po operacji serca. Dwa metaanalizy sugerują, że procedura zwana tylną osierdyjotomią, która obejmuje nacięcie podłużne w tylnym osierdzie, może zmniejszyć wskaźnik POAF o 55-58%. Ostatnio badanie kliniczne, w tym 420 pacjentów, którzy zostali losowo losowo do tylnej osierdyjotomii w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem, wykazało 45% niższy wskaźnik POAF w grupie interwencyjnej. Pomimo przekonujących dowodów na to, że tylna osierdyjotomia zmniejsza tempo POAF, rzadko stosuje się ona klinicznie, prawdopodobnie z powodu ryzyka zranienia żył płucnych, przełyku lub nerwu przeponowego podczas zabiegu. Alternatywnie, pacjenci z chirurgii aorty, którzy otrzymali tylną rurkę osierdziową - która może być lepszą alternatywą ze względu na niski wskaźnik powikłań - okazali się 68% niższy wskaźnik POAF niż pacjenci w grupie kontrolnej. Badanie to było jednak ograniczone przez jego jednocent, małą próbkę badawczą i brak możliwości uogólnienia na inne rodzaje operacji serca. To, czy tylne rurki osierdziowe klatki piersiowej są wykonalnym leczeniem w celu zapobiegania POAF u pacjentów chirurgicznych, jest nadal nieznane.

Wstępne wyniki pokazują wykonalność planowanego badania w celu podawania tylnej leczenia rurki osierdziowej pacjentom pacjentom z operacją kardiologiczną i monitorowania ich pod kątem arytmii za pomocą monitora tętna SmartCardia. Monitor serca SmartCardia jest przenośny i pozwala na monitorowanie rytmu serca do 14 dni.

W 2023 r. Śledczy w Lund przeprowadzili wewnętrzne badanie pilotażowe, w którym 14 pacjentów otrzymało 20 -metrową lub 18 -metrową tylną rurkę osierkową z drenażem poniżej (n = 7 w każdej grupie). Obie rurki klatki piersiowej ekstrahowały krew 150-200 ml bez zgłaszanego dyskomfortu fizycznego; Odpowiednio 1 i 3 pacjentów w tych ramionach rozwinęło się poaf. Jako kontynuację tego badania, od czerwca do sierpnia 2024 r., Śledczy leczyli dodatkowych 8 pacjentów z 20-letnią rurką klatki piersiowej i 11 pacjentów z 18-metrowymi rurkami klatki piersiowej w celu ustalenia, która rurka klatki piersiowej najlepiej nadaje się do badania. 20-mche rurki klatki piersiowej zwykle ekstrahowano w dniu pooperacyjnym (Pod) 3 (IQR 3-3) z medianą wyjściową rurki klatki piersiowej między POD 1 a ekstrakcją 100 (50-125) ml. 18-metrowe rurki klatki piersiowej ekstrahowano na POD 3 (IQR 3-3) i ewakuowano 185 (140-250) ml płynu między POD 1 a ekstrakcją. Pacjenci otrzymujący 20-MCH w klatce klatki piersiowej zgłosili poziom dyskomfortu wynoszący 0,5 (0-1,5) w wizualnej skali analogowej (VAS), podczas gdy pacjenci otrzymujący 18-metrowe rurki klatki piersiowej zgłosili poziom 0 (0-1). Trzech pacjentów w grupie 20ch (38%) i 4 pacjentów w grupie 18ch (36%) rozwinęło się POAF.

Badania pilotażowe wykazały, że zarówno 18ch, jak i 20ch rur klatki piersiowej skutecznie ewakuują krew z osierdzia. Chociaż 18 -metrowa rurka klatki piersiowej ewakuowała wyższą objętość płynu na POD 1, po kontroli, po usunięciu żadne rurki nie zostały zasłonięte przez skrzepy. Sugeruje to, że 20 -metrowa rurka klatki piersiowej bardziej skutecznie ewakuowała tylną krew osierdziową na POD 0 (podczas gdy połączona z pozostałymi standardowymi rurkami), pozostawiając mniej płynu do spuszczenia na POD 1 i dalej. Ponieważ pielęgniarki na oddziale i OIOM były bardziej pozytywne do obsługi znanej rurki klatki piersiowej 20ch, a ponieważ producent 18 -metrowych rur klatki piersiowej zabrakło zapasów w okresie badań pilotażowych, badacze uważają, że rurka klatki piersiowej 20ch jest dla tego doskonałą alternatywą dla tego badanie.

Chociaż nie można wyciągnąć żadnych wniosków dotyczących zmian wskaźników POAF z badań pilotażowych ze względu na małe rozmiary próbek, wewnętrzny zespół równolegle przeprowadził retrospektywne, obserwacyjne badanie na Islandii na temat wpływu tylnej rurki osierdziowej na wskaźniki POAF po rutynowej operacji serca . Badacze stwierdzili, że tylna rurka osierdziowa klatki piersiowej znacznie zmniejszyła wskaźnik POAF w populacji dopasowanej do wyniku skłonności 1 106 pacjentów poddawanych przeszczepowi pomostowania tętnicy wieńcowej i wymiany zastawki aortalnej (OR 0,66 [95%CI 0,51-0,86], p = 0,002). Manuskrypt szczegółowo opisujący wyniki tego badania jest obecnie poddawany rewizji w Journal of Cardiothoracic i naczyniowej chirurgii.

Obecne dowody są niewystarczające do wsparcia umieszczania dodatkowej rurki klatki piersiowej lub uzasadnienia jej przyjęcia w praktyce klinicznej.

Dlatego uzasadnione jest duże, wysokiej jakości wieloośrodkowe badanie kliniczne na wpływ tylnej leczenia rurki osierdzia po operacji serca. Celem tego badania jest ocena, czy przedłużone leczenie tylną rurką osierkową zmniejsza częstotliwość POAF po rutynowej operacji serca. Monitor SmartCardia pomoże ustalić, czy pacjent doświadczył POAF w ciągu pierwszych 14 dni po operacji. Jeśli się powiedzie, badanie może przynieść korzyści pacjentom z chirurgii serca, zmniejszając częstość występowania powikłania pooperacyjnego, minimalizując w ten sposób szkodę pacjenta i potencjalnie obniżając koszty opieki zdrowotnej.