Tratamiento prolongado en el tubo torácico para reducir las tasas de ritmo cardíaco irregular después de la cirugía cardíaca (PROPER)

La fibrilación auricular postoperatoria (POAF) ocurre en el 20-50% de los pacientes con cirugía cardíaca y se asocia con resultados quirúrgicos más pobres. La acumulación de líquido en el pericardio debido al sangrado intraoperatorio o postoperatorio puede inducir inflamación en el miocardio auricular, lo que conduce a POAF. La evacuación de la sangre pericárdica creando una abertura en el pericardio (pericardiotomía posterior) reduce significativamente las tasas de POAF después de la cirugía cardíaca. Sin embargo, su uso clínico es limitado debido a varios riesgos, incluidas las lesiones de las venas pulmonares, el esófago y el nervio frénico. Un tubo torácico pericárdico posterior, utilizado de manera rutinaria por algunos cirujanos cardiotorácicos, puede ser una alternativa superior dado su bajo riesgo de complicaciones procesales.

El ensayo adecuado es una nueva colaboración nórdica con el objetivo de evaluar el efecto de las tasas prolongadas de tratamiento del tubo torácico pericárdico después de la cirugía cardíaca en un ensayo multicéntrico aleatorizado, controlado e intervencionista. La evidencia proporcionada por este estudio permitirá la implementación clínica directa de la intervención después de la finalización del ensayo.

La cirugía cardíaca da como resultado un estado inflamatorio local y general, y la activación del sistema nervioso autónomo. Estas condiciones pueden conducir a POAF de nuevo inicio. La POAF ocurre en el 20-50% de los pacientes después de la cirugía cardíaca y se asocia con resultados quirúrgicos más pobres, incluido un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, lesión renal aguda, duración prolongada de la estadía hospitalaria y mayores tasas de mortalidad. Además, el tratamiento con anticoagulación oral (OAC) se inicia con frecuencia después de POAF y rara vez se suspende a pesar de que la mayoría de los pacientes que recuperan el ritmo sinusal antes del alta hospitalaria y más del 90% dentro de los 60 días de la cirugía. El tratamiento con OAC expone a los pacientes a un riesgo significativo de complicaciones hemorrágicas importantes.

Los informes sugieren que el sangrado intraoperatorio y postoperatorio es un desencadenante significativo de POAF a través de su inducción del estrés oxidativo y la inflamación del miocardio auricular. Con este fin, varios estudios han demostrado que el drenaje de la sangre pericárdica reduce significativamente las tasas de POAF después de la cirugía cardíaca. Dos metanálisis sugieren que un procedimiento conocido como pericardiotomía posterior, que implica hacer una incisión longitudinal en el pericardio posterior, puede reducir las tasas de POAF en un 55-58%. Más recientemente, un ensayo clínico que incluye 420 pacientes que fueron asignados al azar a la pericardiotomía posterior versus el tratamiento convencional encontró una tasa de POAF 45% menor en el grupo de intervención. A pesar de la evidencia convincente de que la pericardiototomía posterior reduce la tasa de POAF, rara vez se usa clínicamente, probablemente debido al riesgo de lesionar las venas pulmonares, el esófago o el nervio frénico durante el procedimiento. Alternativamente, se encontró que los pacientes con cirugía aórtica que recibieron un tubo torácico pericárdico posterior, que puede ser una alternativa superior debido a su baja tasa de complicaciones, tenía una tasa de POAF 68% más baja que los pacientes en el grupo de control. Sin embargo, este estudio estaba limitado por su diseño de un solo centro, una pequeña muestra de estudio y falta de generalización a otros tipos de cirugía cardíaca. Todavía se desconoce si los tubos de tórax pericárdicos posteriores son un tratamiento factible para prevenir POAF en pacientes quirúrgicos.

Los resultados preliminares demuestran la viabilidad del estudio planificado para administrar el tratamiento posterior del tubo torácico pericárdico a los pacientes con cirugía cardíaca y monitorearlos por arritmias utilizando el monitor de frecuencia cardíaca de SmartCardia. El SmartCardia Heart Monitor es portátil y permite el monitoreo del ritmo cardíaco hasta 14 días.

En 2023, los investigadores en Lund realizaron un estudio piloto interno donde 14 pacientes recibieron un tubo torácico pericárdico posterior de 20 o 18 ° CH con un drenaje a continuación (n = 7 en cada grupo). Ambos tubos de tórax extrajeron 150-200 ml de sangre sin molestias físicas informadas; 1 y 3 pacientes en estos brazos desarrollaron POAF, respectivamente. Como seguimiento de este estudio, de junio a agosto de 2024, los investigadores trataron a 8 pacientes adicionales con tubos torácicos de 20 ° y 11 pacientes con los tubos torácicos de 18 ° para determinar qué tubo torácico era el más adecuado para el ensayo. Los tubos torácicos de 20 ° se extrajeron típicamente en el día postoperatorio (POD) 3 (IQR 3-3) con una salida media del tubo torácico entre POD 1 y extracción de 100 (50-125) ml. Los tubos torácicos de 18 ° se extrajeron en la POD 3 (IQR 3-3) y se evacuaron 185 (140-250) ml de fluido entre POD 1 y extracción. Los pacientes que recibieron los tubos torácicos de 20 ° informaron un nivel de incomodidad de 0.5 (0-1.5) en una escala analógica visual (VAS), mientras que los que recibieron los tubos torácicos de 18 ° informaron un nivel de 0 (0-1). Tres pacientes en el grupo de 20ch (38%) y 4 pacientes en el grupo de 18ch (36%) desarrollaron POAF.

Los estudios piloto han demostrado que tanto los tubos de tórax de 18Ch como de 20ch evacúan efectivamente la sangre del pericardio. Aunque el tubo torácico de 18 ° evacuó un volumen de líquido más alto en el Pod 1, tras la inspección, no se obstruyeron tubos por coágulos después de la extracción. Esto sugiere que el tubo torácico de 20 ° evacuó la sangre pericárdica posterior de manera más eficiente en POD 0 (mientras está conectado a los tubos estándar restantes), dejando menos líquido para drenarse en POD 1 y hacia adelante. Dado que las enfermeras en la sala y la UCI fueron más positivas para manejar el familiar tubo torácico de 20 ° de 20 °, y dado que el fabricante de los tubos de tórax de 18 ° se agotó durante el período de estudio piloto, los investigadores creen que el tubo torácico de 20 ° es la alternativa superior para esto estudiar.

Si bien no se pueden extraer conclusiones sobre los cambios en las tasas de POAF de los estudios piloto debido a los pequeños tamaños de muestra, el equipo interno ha realizado en paralelo un estudio de observación retrospectivo en Islandia sobre el efecto del tubo torácico pericárdico posterior en las tasas de POAF después de la cirugía cardíaca rutinaria . Los investigadores han encontrado que un tubo torácico pericárdico posterior redujo significativamente las tasas de POAF en una población de puntaje de propensión de 1.106 pacientes sometidos a injerto de derivación de la arteria coronaria y reemplazo de válvulas aórticas (OR 0.66 [IC 95%0.51-0.86], P = 0.002). Un manuscrito que detalla los resultados de este estudio está actualmente en revisión en el Journal of Cardiotoracic y Vascular Surgery Open.

La evidencia actual es insuficiente para apoyar colocar un tubo torácico adicional o justificar su adopción en la práctica clínica.

Por lo tanto, se justifica un ensayo clínico multicéntrico grande y de alta calidad sobre el efecto del tratamiento con el tubo torácico pericárdico posterior después de la cirugía cardíaca. El objetivo de este estudio es evaluar si el tratamiento prolongado con un tubo torácico pericárdico posterior reduce la frecuencia de POAF después de la cirugía cardíaca de rutina. El monitor SmartCardia ayudará a determinar si un paciente ha experimentado POAF durante los primeros 14 días postoperatorios. Si tiene éxito, el ensayo podría beneficiar a los pacientes con cirugía cardíaca al reducir la incidencia de una complicación posquirúrgica incapacitante, minimizando así el daño del paciente y potencialmente reduciendo los costos de atención médica.