脳性麻痺のリハビリテーションにおける筋膜操作 (CP fascia)

はじめに筋膜操作（FM）は、理学療法士のルイージ・ステッコによって開発された手動療法法です。 これには、結合組織で構成された皮下組織の筋肉または表層筋膜に関連する深部筋膜の治療が含まれます。 FMの目標は、筋肉関連の筋膜の機能を正常化し、動きが正常で過剰にストレインされたまたは痛みを伴う構造に戻ることを可能にすることです。 たとえば、外科的瘢痕の治療には表面的な筋膜治療が必要であり、その方法は、その有効性を裏付ける証拠を伴うさまざまな筋骨格障害の治療に使用されています。

FMは、CP（脳性麻痺）の子供のリハビリテーションに使用して、痙縮の非神経成分によって引き起こされる剛性を治療することができます。 神経因子と非神経因子の両方が、CP患者の痙縮によって引き起こされる異常な運動パターンに影響します。 最近の研究では、非神経因子が機能的により重要であることが示唆されています。

上部運動ニューロンの損傷によって引き起こされる痙縮は、筋肉の細胞外マトリックス（ECM）の増加につながります。 細胞外マトリックスの主な成分はヒアルロン酸（HA）であり、内部の筋肉と筋肉間の滑りおよび筋筋筋力伝達を促進します。

硬直や粘度などの筋肉の機械的特性は、痙縮に関連するHAの濃度の増加がECMの粘度と筋肉のコラーゲン含有量を増加させる可能性があるため、痙縮的に変化することがよくあります。 これは、アクティブな動きと受動的な動きの両方に影響を与え、アゴニストと拮抗薬の筋肉の間の力の生成と協調を変化させます。 活動的な動きに対する耐性の増加は、疲労と痛みを引き起こします。 ECMの粘度の増加は、ペリミシウムとそれに付着した筋紡錘の伸びを増加させ、紡錘体の活性化を感作します。 これらの非神経末梢因子は、筋肉の剛性を引き起こすと考えられています。

CPの子供のリハビリテーションにおけるFMの有効性に関する研究はほとんどありませんでした。 限られた研究と実際の観察は、筋肉関連の筋膜を標的とする治療がCPの子供のリハビリテーションへの有益な追加である可能性があることを示唆しています。 一般的な筋骨格リハビリテーションにおけるFMの有効性に関する高品質の研究は希少です。 最近の系統的レビューは、FMの証拠のレベルが低いから中程度であることを示しています。 CPの子供に関する系統的レビューが最近公開されました。

フィンランドでは、CPの子供のリハビリテーションは、NDT/Bobathフレームワークに大きく依存していますが、その有効性は最近のメタ分析で強く批判されています。 さらなる研究の必要性は明らかです。

NDT/Bobathで訓練されたセラピストは、仕事のさまざまな継続教育コースから得られた経験、反省、知識を使用しています。 NDT-Bobathアプローチは、治療における臨床的意思決定の枠組みとして機能します。 それは、代理店の発展における子供自身の活動の重要性を強調しています。

研究の目的は、この研究で使用される治療法が、より良い運動パターン、より効果的なトレーニング、より経済的な動きを可能にし、それによって子供/若者の機能能力を高めることにより、CPの子供のリハビリテーションに追加の利点を提供することです。 筋膜操作の兆候は、CPによって引き起こされる典型的な機能的制限を防止および修正し、より良い機能能力を可能にすることです。

臨床観察に基づいて、CPの子供の動きに対するFMの急性効果は有望です。 この研究の目的は、客観的な方法を使用してFMの急性および長期的な影響を調査することです。 研究者は、CPの子供との8週間の無作為化および制御リハビリテーション介入研究を実施し、現在の最高のリハビリテーション慣行に従って行われた治療に対する歩行能力と下肢関節の動きに対するFMの効果を比較します。 インタビュー調査（介入後の親との）を通じて、研究者は、参加者の関与とエンパワーメントにおけるFMの潜在的な付加価値、つまりさまざまな社会活動にもっと多様に参加し、趣味、学校、その他に対処する能力を調査します。コミュニティ活動。 仮定は、動きがそれほど激しくないということです。 筋膜操作介入後の子供自身の理学療法士とのインタビューは、理学療法士が観察した機能能力と治療の状況の変化を特定することを目的としています。

総運動機能分類スケール（GMFCS）を使用して、CPの子供の運動障害の重症度を決定し、総運動機能、つまり動きを説明します。 分類では、レベル1〜5（Terveyskylä、Lastentalo、CP-Vamma Lapsella）を使用しています。 この研究のターゲットグループは、GMFCSレベル2の子供です（アシスタントデバイスのない独立したウォーキング、多くの場合、装具を必要とし、家の外に移動するのが困難です。たとえば、階段など）およびGMFCSレベル3または、家の外に移動するのが非常に困難で、しばしば車椅子を屋外で使用していることが非常に困難です）。

仮説：

i）急性効果：従来の神経学的生理療法と比較して、筋膜操作は、足首およびその他の下肢の関節の痙縮と剛性をより効果的に減らし、歩行中の足首の伸筋の逆軟化筋の共同抑制を減少させます。 参加者には、GMFCSレベル2および3の参加者が含まれます。 足首の動きを区別することはめったにないため、膝と腰の動きに変化が見られます。

ii）縦方向の効果：従来の神経学的生理療法と比較して、筋膜操作治療は下肢関節の機能をよりよく促進します。これは、歩行パターンの改善（歩行偏差指数）と歩行性能の正の変化に反映されます（6分間の歩行テスト、プライマリアウトカム測定）および効率（酸素消費）。

iii）モビリティの改善は、学校への通行や趣味への関与、これらの状況での移行など、家の外のさまざまな活動への患者の参加を改善し、緩和します。

研究デザインと患者の募集

研究者は、8週間の無作為化および制御されたリハビリテーション介入研究を実施し、7〜44歳の20人の子供を痙性CPの診断で募集します（GMFCSレベル2-3）。 参加者は、HUS/ULS患者レジストリから募集されます。

サンプルサイズとランダム化

電力計算は、主要な結果測定（6分間のウォークテスト）に基づいて実行されました。 臨床観察に基づいて、研究者は、FMが歩行速度を約10％（0.05 m/s）増加させると推定しており、これは6分間のウォークテストで約60メートルの改善に対応しています。 効果サイズは0.8で、必要なサンプルサイズは15（電力= 90％とα= 0.05）になりますが、研究者は25％のドロップアウト率を占め、CPの合計20人の子供を募集します。

参加者は、10：1）筋膜操作グループ（介入グループI）と2）の従来の理学療法グループ（介入グループII）の2つのグループにランダム化されます。 ランダム化は、年齢、性別、GMFCSレベル、ベースラインウォーキング能力（6分間のテスト）およびウォーキングパターン（歩行偏差指数）に基づいて、4つのブロックで行われます。 レジストリデータに基づいて4人の参加者のグループが形成されると、連絡があり、子供と保護者の両方に、研究に参加する意欲について尋ねられます。 子とガーディアンが参加する意思がある場合、参加者はコンピューターベースのランダム化ツールを使用してグループに割り当てられ、2〜4人の参加者（GMFCレベル、年齢、性別、6分間のウォークテスト結果を考慮して）を介入グループに配布します。 Iおよび介入グループII。 子または保護者が辞退した場合、レジストリデータ（CPの年齢、性別、重症度を考慮して）を使用して新しい参加者が求められ、研究に参加する意欲が求められます。 このプロセスは、介入グループが形成されるまで続きます。

この研究は、必要に応じて、サンプルサイズをさらに10人（5+5）の患者で増やすために準備されています。 この決定は、20人（10+10）の患者が研究され、介入が行われた後に行われます。 統計分析を複雑にする消耗またはその他の問題がある場合、サンプルサイズが増加します。

介入グループi

介入グループIでは、子供は研究の開始時に動き分析測定を受け、1つの筋膜操作治療を受け、治療後に測定を繰り返して治療に対する急性反応を評価します。 このグループは、子供の家または理学療法士のオフィスで8つのFM介入治療（週に1回）を受け取ります。 治療介入は約2か月続きます。 治療後、子どもたちは動き分析測定を再度受けて、治療の縦方向の効果を評価します。 筋膜操作治療中に、ストレッチに基づく定期的な毎週の理学療法が継続することは注目に値します。

介入グループII

介入グループIIでは、子供が最初の測定を受け、その後、理学療法士がストレッチングエクササイズをガイドし、ストレッチに対する急性反応を評価するために最終測定が行われます。 2か月の介入の間、子供は以前と同じ治療（従来の理学療法）を受け、さらに、理学療法士が導くリモートで実施されたストレッチプログラムを受けます。 したがって、子供たちは週に2回理学療法を受けます。 この配置は、筋膜操作の潜在的な付加価値をより確実に評価することです。 2か月の介入の後、介入グループIIの子供は最初と同じ動き分析測定を受け、介入グループIIはFM療法を8回受けます。 介入期間は約2か月です。

筋膜操作介入後、参加者の親relative（親）との半構造化インタビューが実施されます。 合計約10人の親がインタビューされます。 定性的研究の目的は、参加者の日常生活、学校教育、社会参加、参加者の両親の生活への影響に対するFMの影響を文書化することです。 この研究では、参加者の理学療法士にもインタビューします（合計約10）。 研究者はインタビュー対象者に連絡して、適切な時間を手配します。 インタビューは、チームのリモート接続または対面のいずれかを介して実施できます。 インタビューは約30分続きます。 インタビュー対象者が同意した場合、インタビューは記録されます。 録音されたインタビューは匿名で転写され、個人データは匿名化されたデータにリンクされません。