Manipulación fascial en la rehabilitación de la parálisis cerebral (CP fascia)

Introducción La manipulación fascial (FM) es un método de terapia manual desarrollado por el fisioterapeuta Luigi Stecco. Implica el tratamiento de la fascia profunda relacionada con los músculos o la fascia superficial del tejido subcutáneo, que está compuesto por tejido conectivo. El objetivo de FM es normalizar la función de la fascia relacionada con los músculos, lo que permite que el movimiento regrese a estructuras normales y sobrestruidas o dolorosas para sanar. Se necesita un tratamiento fascial superficial, por ejemplo, en el tratamiento de las cicatrices quirúrgicas y la hinchazón, el método se ha utilizado para tratar varios trastornos musculoesqueléticos, con evidencia que respalda su efectividad.

FM se puede usar en la rehabilitación de niños con PC (parálisis cerebral) para tratar la rigidez causada por el componente no neural de la espasticidad. Los factores neuronales y no neurales influyen en los patrones de movimiento anormales causados ​​por la espasticidad en niños con PC. Investigaciones recientes sugieren que los factores no neurales son funcionalmente más significativos.

La espasticidad causada por el daño superior de las neuronas motoras conduce a un aumento en la matriz extracelular (ECM) del músculo. El componente principal de la matriz extracelular es el hialuronano (HA), que facilita la transmisión interna del músculo y el deslizamiento intermuscular y la fuerza miofascial.

Las propiedades mecánicas del músculo, como la rigidez y la viscosidad, a menudo cambian con la espasticidad, ya que la mayor concentración de HA asociada con la espasticidad puede aumentar la viscosidad del ECM y el contenido de colágeno en el músculo. Esto afecta el movimiento activo y pasivo y altera la producción de fuerza y ​​la coordinación entre los músculos agonistas y antagonistas. El aumento de la resistencia al movimiento activo causa fatiga y dolor. El aumento de la viscosidad del ECM aumenta el estiramiento del perimisio y el huso muscular unido a él, sensibilizando la activación del huso. Se cree que estos factores periféricos no neurales causan rigidez muscular.

Ha habido pocos estudios sobre la efectividad de FM en la rehabilitación de niños con PC. Los estudios limitados y las observaciones prácticas sugieren que el tratamiento dirigido a la fascia relacionada con el músculo puede ser una adición beneficiosa a la rehabilitación de niños con PC. Los estudios de alta calidad sobre la efectividad de la FM en la rehabilitación musculoesquelética general son escasos. Una revisión sistemática reciente indica que el nivel de evidencia de FM es bajo a moderado. Recientemente se ha publicado una revisión sistemática de Children With CP.

En Finlandia, la rehabilitación de niños con CP se ha basado en gran medida en el marco NDT/Bobath, aunque su efectividad ha sido fuertemente criticada en un metanálisis reciente. La necesidad de más investigación es evidente.

Los terapeutas capacitados en NDT/Bobath usan su experiencia, reflexión y conocimiento obtenido de varios cursos de educación continua en su trabajo. El enfoque NDT-Bobath sirve como marco para la toma de decisiones clínicas en la terapia. Enfatiza la importancia de la propia actividad del niño en el desarrollo de la agencia.

Objetivos de la investigación El objetivo es que el método de terapia utilizado en el estudio proporcionará beneficios adicionales a la rehabilitación de niños con PC al permitir mejores patrones de movimiento, capacitación más efectiva y un movimiento más económico, mejorando así la capacidad funcional del niño/joven. La indicación de la manipulación de la fascia es prevenir y corregir las limitaciones funcionales típicas causadas por CP y permitir una mejor capacidad funcional.

Según las observaciones clínicas, el efecto agudo de FM sobre el movimiento de los niños con CP es prometedor. El objetivo de este estudio es investigar los efectos agudos y a largo plazo de FM utilizando métodos objetivos. Los investigadores realizarán un estudio de intervención de rehabilitación aleatorizado y controlado de ocho semanas con niños con PC, comparando el efecto de FM sobre la capacidad de caminar y los movimientos de las articulaciones inferiores con la terapia realizada de acuerdo con las mejores prácticas actuales de rehabilitación. A través de un estudio de entrevista (con los padres después de la intervención), los investigadores investigarán el valor agregado potencial de FM en la participación y el empoderamiento del participante, es decir, la capacidad de participar más diversamente en diversas actividades sociales y hacer frente a los pasatiempos, la escuela y otros actividades comunitarias. La suposición es que el movimiento será menos extenuante. Una entrevista con el fisioterapeuta del niño después de la intervención de manipulación de la fascia tiene como objetivo identificar cualquier cambio en las situaciones de capacidad funcional y terapia observadas por el fisioterapeuta.

La Escala de clasificación de función del motor bruto (GMFCS) se usa para determinar la gravedad del deterioro del motor en niños con CP, que describe la función del motor bruto, es decir, el movimiento. La clasificación utiliza los niveles 1-5 (Terveyskylä, Lastiano, CP-Vamma Lapsella). El grupo objetivo para este estudio son niños en GMFCS Nivel 2 (caminar independientemente sin dispositivos de asistencia, a menudo requerir ortesis, con cierta dificultad para moverse fuera del hogar, por ejemplo, escaleras) y GMFCS Nivel 3 (caminata independiente con dispositivos de asistencia, como un Walker o Rollator, con dificultad significativa para moverse fuera de la casa, a menudo usando una silla de ruedas al aire libre).

Hipótesis:

I) Efecto agudo: en comparación con la fisioterapia neurológica convencional, la manipulación de la fascia reduce de manera más efectiva la espasticidad y la rigidez en el tobillo y otras articulaciones inferiores de las extremidades y disminuye la contracción de los músculos extensores del flexor del tobillo durante la caminata. Los participantes incluirán aquellos en los niveles de GMFCS 2 y 3. Raramente tienen un movimiento diferenciado en el tobillo, por lo que cualquier cambio será visible en los movimientos de la rodilla y la cadera.

Ii) Efecto longitudinal: en comparación con la fisioterapia neurológica convencional, el tratamiento de manipulación de la fascia promueve mejor la función de las articulaciones de las extremidades inferiores, que se refleja en un patrón de caminata mejorado (índice de desviación de la marcha) y cambios positivos en el rendimiento de la caminata (prueba de caminata de 6 minutos, prueba primaria medida de resultado) y eficiencia (consumo de oxígeno).

Iii) La movilidad mejorada aumenta y alivia la participación de los pacientes en diversas actividades fuera del hogar, como asistir a la escuela y participar en pasatiempos y transiciones en estas situaciones

Diseño del estudio y reclutamiento de pacientes

Los investigadores realizarán un estudio de intervención de rehabilitación aleatorizado y controlado de 8 semanas, reclutando 20 niños de 7 a 14 años con un diagnóstico de PC espástica (niveles de GMFCS 2-3). Los participantes serán reclutados del Registro de pacientes de HUS/ULS.

Tamaño de muestra y aleatorización

Los cálculos de potencia se realizaron en función de la medida de resultado primaria (prueba de caminata de 6 minutos). Según las observaciones clínicas, los investigadores estiman que FM aumenta la velocidad de caminar en aproximadamente un 10% (0.05 m/s), lo que corresponde a una mejora de aproximadamente 60 metros en la prueba de caminata de 6 minutos. Con un tamaño de efecto de 0.8, el tamaño de la muestra requerido sería 15 (potencia = 90% y α = 0.05), pero los investigadores representan una tasa de abandono del 25% y reclutarán un total de 20 niños con CP.

Los participantes serán aleatorizados en dos grupos de 10: 1) Grupo de manipulación de fascia (grupo de intervención I) y 2) grupo de fisioterapia convencional (grupo de intervención II). La aleatorización se realizará en bloques de cuatro según la edad, el género, el nivel de GMFCS y la capacidad de caminata de línea de base (prueba de 6 minutos) y el patrón de caminata (índice de desviación de la marcha). Una vez que se forme un grupo de cuatro participantes en función de los datos del registro, serán contactados, y se les preguntará tanto al niño como al tutor sobre su disposición a participar en el estudio. Si el niño y el tutor están dispuestos a participar, los participantes serán asignados a grupos utilizando una herramienta de aleatorización basada en computadora, distribuyendo 2-4 participantes (considerando el nivel de GMFCS, la edad, el género y el resultado de la prueba de caminata de 6 minutos) al grupo de intervención I y el grupo de intervención II. Si el niño o tutor declina, se buscará un nuevo participante utilizando datos de registro (considerando la edad, el género y la gravedad de la PC), y se le pedirá su disposición a participar en el estudio. Este proceso continuará hasta que se formen los grupos de intervención.

El estudio está preparado para aumentar el tamaño de la muestra en 10 (5+5) pacientes adicionales si es necesario. La decisión se tomará después de que se estudiaran 20 (10+10) pacientes y se han llevado a cabo las intervenciones. Si hay un desgaste u otros problemas que complican el análisis estadístico, se aumentará el tamaño de la muestra.

Grupo de intervención I

En el grupo de intervención I, los niños se someterán a mediciones de análisis de movimiento al comienzo del estudio, recibirán un tratamiento de manipulación de fascia y luego se repiten las mediciones después del tratamiento para evaluar la respuesta aguda a la terapia. El grupo recibirá 8 tratamientos de intervención FM (una vez a la semana), ya sea en la casa del niño o en la oficina del fisioterapeuta. La intervención de la terapia durará aproximadamente dos meses. Después de los tratamientos, los niños se someterán a mediciones de análisis de movimiento nuevamente para evaluar el efecto longitudinal de la terapia. Es de destacar que durante el tratamiento de manipulación de fascia, la fisioterapia semanal regular basada en el estiramiento continuará.

Grupo de intervención II

En el grupo de intervención II, los niños se someterán a mediciones iniciales, después de lo cual el fisioterapeuta los guiará a través de ejercicios de estiramiento, y se tomarán mediciones finales para evaluar la respuesta aguda al estiramiento. Durante la intervención de dos meses, los niños recibirán la misma terapia que antes (fisioterapia tradicional) y, además, un programa de estiramiento realizado remotamente guiado por el fisioterapeuta. Por lo tanto, los niños recibirán fisioterapia dos veces por semana. Este acuerdo es evaluar de manera más confiable el valor agregado potencial de la manipulación de la fascia. Después de la intervención de dos meses, los niños en la intervención del Grupo II se someterán a las mismas mediciones de análisis de movimiento que al principio, y luego el grupo de intervención II recibirá terapia FM ocho veces. La duración de la intervención es de aproximadamente dos meses.

Se realizará una entrevista semiestructurada con el pariente (padre) del participante después de la intervención de manipulación de la fascia. Se entrevistará a un total de unos 10 padres. El objetivo del estudio cualitativo es documentar el impacto de FM en la vida diaria, la educación, la participación social del participante en la vida de los padres del participante. El estudio también entrevistará al fisioterapeuta del participante (un total de aproximadamente 10). El investigador se comunicará con el entrevistado para organizar un tiempo adecuado. La entrevista se puede realizar a través de una conexión remota de los equipos o cara a cara. La entrevista durará unos 30 minutos. Las entrevistas se grabarán si los entrevistados dan su consentimiento. Las entrevistas grabadas se transcribirán de forma anónima, y ​​los datos personales no se vincularán a los datos anonimizados.