Manipulação fascial na reabilitação da paralisia cerebral (CP fascia)

Introdução A manipulação fascial (FM) é um método de terapia manual desenvolvida pelo fisioterapeuta Luigi Stecco. Envolve o tratamento da fáscia profunda relacionada a músculos ou fáscia superficial do tecido subcutâneo, que é composto de tecido conjuntivo. O objetivo do FM é normalizar a função da fáscia relacionada ao músculo, permitindo que o movimento retorne a estruturas normais e sobrecarregadas ou dolorosas para curar. O tratamento fascial superficial é necessário, por exemplo, no tratamento de cicatrizes cirúrgicas e inchaço o método foi usado para tratar vários distúrbios musculoesqueléticos, com evidências que apóiam sua eficácia.

A FM pode ser usada na reabilitação de crianças com PC (paralisia cerebral) para tratar a rigidez causada pelo componente não neural da espasticidade. Fatores neurais e não neurais influenciam os padrões de movimento anormal causados ​​pela espasticidade em crianças com PC. Pesquisas recentes sugerem que fatores não neurais são funcionalmente mais significativos.

A espasticidade causada por danos nos neurônios motores superiores leva a um aumento na matriz extracelular (ECM) do músculo. O principal componente da matriz extracelular é o hialuronano (HA), que facilita o músculo interno e o deslizamento intermuscular e a transmissão de força miofascial.

As propriedades mecânicas do músculo, como rigidez e viscosidade, geralmente mudam com a espasticidade, pois o aumento da concentração de HA associado à espasticidade pode aumentar a viscosidade da MEC e o teor de colágeno no músculo. Isso afeta o movimento ativo e passivo e altera a produção e a coordenação da força entre os músculos agonistas e antagonistas. O aumento da resistência ao movimento ativo causa fadiga e dor. O aumento da viscosidade da MEC aumenta o alongamento no perimisio e o eixo muscular ligado a ele, sensibilizando a ativação do fuso. Acredita-se que esses fatores periféricos não neurais causem rigidez muscular.

Houve poucos estudos sobre a eficácia da FM na reabilitação de crianças com PC. Os estudos limitados e as observações práticas sugerem que o tratamento direcionado à fáscia relacionada ao músculo pode ser uma adição benéfica à reabilitação de crianças com PC. Estudos de alta qualidade sobre a eficácia da FM na reabilitação musculoesquelética geral são escassos. Uma revisão sistemática recente indica que o nível de evidência para a FM é baixo a moderado. Uma revisão sistemática sobre crianças com CP foi publicada recentemente.

Na Finlândia, a reabilitação de crianças com PC confiou amplamente na estrutura do NDT/Bobath, embora sua eficácia tenha sido fortemente criticada em uma metanálise recente. A necessidade de mais pesquisas é evidente.

Os terapeutas treinados no NDT/Bobath usam sua experiência, reflexão e conhecimento adquiridos em vários cursos de educação continuada em seu trabalho. A abordagem NDT-Bobath serve como estrutura para a tomada de decisão clínica na terapia. Ele enfatiza a importância da própria atividade da criança no desenvolvimento da agência.

Objetivos da pesquisa O objetivo é que o método de terapia usado no estudo ofereça benefícios adicionais à reabilitação de crianças com PC, permitindo melhores padrões de movimento, treinamento mais eficaz e movimento mais econômico, aumentando assim a capacidade funcional da criança/jovem. A indicação para a manipulação da fáscia é prevenir e corrigir as limitações funcionais típicas causadas pelo CP e permitir uma melhor capacidade funcional.

Com base em observações clínicas, o efeito agudo da FM no movimento de crianças com PC é promissor. O objetivo deste estudo é investigar os efeitos agudos e de longo prazo da FM usando métodos objetivos. Os pesquisadores conduzirão um estudo de intervenção de reabilitação randomizado e controlado de oito semanas com crianças com PC, comparando o efeito da FM na capacidade de caminhada e movimentos articulares do membro inferior à terapia conduzidos de acordo com as melhores práticas atuais de reabilitação. Através de um estudo de entrevista (com os pais após a intervenção), os pesquisadores investigarão o potencial valor agregado da FM no envolvimento e empoderamento do participante, ou seja, a capacidade de participar mais diversamente em várias atividades sociais e lidar com hobbies, escola e outros atividades comunitárias. A suposição é que o movimento será menos extenuante. Uma entrevista com a própria fisioterapeuta da criança após a intervenção de manipulação da fáscia visa identificar quaisquer alterações nas situações de capacidade funcional e terapia observadas pelo fisioterapeuta.

A Escala de Classificação da Função Motor bruta (GMFCS) é usada para determinar a gravidade do comprometimento motor em crianças com PC, descrevendo a função motora bruta, isto é, movimento. A classificação usa os níveis 1-5 (Terveyskylä, Lastentallo, CP-Vamma Lapsella). O grupo -alvo deste estudo são crianças do GMFCS Nível 2 (caminhada independente sem dispositivos de assistência, geralmente exigindo órteses, com alguma dificuldade em sair para fora de casa, por exemplo, escadas) e GMFCs Nível 3 (caminhada independente com dispositivos de assistência, como um caminhante ou rolador, com dificuldade significativa para sair de casa, frequentemente usando uma cadeira de rodas ao ar livre).

Hipóteses:

I) Efeito agudo: comparado à fisioterapia neurológica convencional, a manipulação da fáscia reduz com mais eficácia espasticidade e rigidez no tornozelo e em outras articulações do membro inferior e diminuem a co-contração dos músculos extensores-flexores do tornozelo durante a caminhada. Os participantes incluirão aqueles nos níveis 2 e 3 do GMFCS. Eles raramente têm movimento diferenciado no tornozelo, portanto, quaisquer alterações serão visíveis nos movimentos do joelho e do quadril.

Ii) Efeito longitudinal: comparado à fisioterapia neurológica convencional, o tratamento de manipulação de fáscia promove melhor a função das juntas dos membros inferiores, o que se reflete em um padrão de caminhada aprimorado (índice de desvio da marcha) e mudanças positivas no desempenho da caminhada (teste de caminhada de 6 minutos, primário medida de resultado) e eficiência (consumo de oxigênio).

Iii) Mobilidade aprimorada aumenta e facilita a participação dos pacientes em várias atividades fora de casa, como frequentar a escola e se envolver em hobbies e transições nessas situações

Desenho do estudo e recrutamento de pacientes

Os pesquisadores conduzirão um estudo de intervenção de reabilitação randomizado e controlado de 8 semanas, recrutando 20 crianças de 7 a 14 anos com um diagnóstico de PC espástica (níveis de GMFCS 2-3). Os participantes serão recrutados no registro de pacientes HUS/ULS.

Tamanho da amostra e randomização

Os cálculos de potência foram realizados com base na medida de desfecho primário (teste de caminhada de 6 minutos). Com base em observações clínicas, os pesquisadores estimam que o FM aumenta a velocidade de caminhada em aproximadamente 10% (0,05 m/s), o que corresponde a uma melhoria de cerca de 60 metros no teste de caminhada de 6 minutos. Com um tamanho de efeito de 0,8, o tamanho da amostra necessário seria 15 (potência = 90% e α = 0,05), mas os pesquisadores representam uma taxa de abandono de 25% e recrutarão um total de 20 crianças com PC.

Os participantes serão randomizados em dois grupos de 10: 1) grupo de manipulação da fáscia (grupo de intervenção I) e 2) grupo de fisioterapia convencional (grupo de intervenção II). A randomização será feita em blocos de quatro com base na idade, sexo, nível de GMFCs e capacidade de caminhada de linha de base (teste de 6 minutos) e padrão de caminhada (índice de desvio da marcha). Uma vez que um grupo de quatro participantes for formado com base nos dados do registro, eles serão contatados e a criança e o Guardian serão questionados sobre sua vontade de participar do estudo. Se a criança e o guardião estiverem dispostos a participar, os participantes serão designados para grupos usando uma ferramenta de randomização baseada em computador, distribuindo 2-4 participantes (considerando o nível de nível de intervenção GMFCS, idade, sexo e teste de caminhada de 6 minutos) para o grupo de intervenção I e Grupo de Intervenção II. Se a criança ou responsável recusar, será solicitado um novo participante usando dados do registro (considerando a idade, sexo e gravidade do PC) e sua disposição de participar do estudo será solicitada. Esse processo continuará até que os grupos de intervenção sejam formados.

O estudo é preparado para aumentar o tamanho da amostra em mais 10 (5+5) pacientes, se necessário. A decisão será tomada após 20 (10+10) pacientes foram estudados e as intervenções foram realizadas. Se houver atrito ou outros problemas que compliquem a análise estatística, o tamanho da amostra será aumentado.

Grupo de intervenção i

No grupo de intervenção I, as crianças sofrem medidas de análise de movimento no início do estudo, receberão um tratamento de manipulação de fáscia e, em seguida, as medidas repetidas após o tratamento para avaliar a resposta aguda à terapia. O grupo receberá 8 tratamentos de intervenção da FM (uma vez por semana) na casa da criança ou no escritório do fisioterapeuta. A intervenção da terapia durará cerca de dois meses. Após os tratamentos, as crianças serão submetidas a medições de análise de movimento novamente para avaliar o efeito longitudinal da terapia. Vale ressaltar que, durante o tratamento de manipulação da fáscia, a fisioterapia semanal regular com base no alongamento continuará.

Grupo de Intervenção II

No grupo de intervenção II, as crianças serão submetidas a medições iniciais, após as quais o fisioterapeuta as guiará através de exercícios de alongamento, e serão realizadas medições finais para avaliar a resposta aguda ao alongamento. Durante a intervenção de dois meses, as crianças receberão a mesma terapia de antes (fisioterapia tradicional) e, além disso, um programa de alongamento realizado remotamente guiado pelo fisioterapeuta. Assim, as crianças receberão fisioterapia duas vezes por semana. Esse arranjo é avaliar de maneira mais confiável o potencial valor agregado da manipulação da fáscia. Após a intervenção de dois meses, as crianças no Grupo II de Intervenção passarão pelas mesmas medições de análise de movimento do início e, em seguida, o Grupo II de Intervenção receberá terapia com FM oito vezes. A duração da intervenção é de cerca de dois meses.

Uma entrevista semiestruturada será realizada com o parente (pai) do participante após a intervenção de manipulação da fáscia. Um total de cerca de 10 pais serão entrevistados. O objetivo do estudo qualitativo é documentar o impacto da FM na vida cotidiana do participante, na escolaridade, na participação social e nos efeitos na vida dos pais do participante. O estudo também entrevistará o fisioterapeuta do participante (um total de cerca de 10). O pesquisador entrará em contato com o entrevistado para organizar um horário adequado. A entrevista pode ser realizada por meio de conexão remota de equipes ou presenciais. A entrevista durará cerca de 30 minutos. As entrevistas serão registradas se os entrevistados quiserem seu consentimento. As entrevistas gravadas serão transcritas anonimamente, e os dados pessoais não serão vinculados aos dados anonimizados.