体液応答性敗血症性ショック患者における組織灌流と静脈鬱血マーカーの進化 (FLUID-IMPACT)

背景と根拠の敗血症と敗血症のショックは、世界中の集中治療室における罹患率と死亡率の主要な原因の1つです。 敗血症性ショックは、死亡のリスクが高いことに関連する、重度の循環、細胞、および代謝異常を特徴とする敗血症のサブセットとして定義されます。 敗血症性ショックの初期管理における礎石の介入の1つは、心拍出量の増加を通じて組織灌流と酸素送達を回復することを目的とする流体蘇生（FR）です。

ただし、流体投与の利益リスクのバランスは依然として大きな課題です。 不十分な液体蘇生は、低灌流、臓器虚血、および多臓器不全を永続させる可能性がありますが、過度の液体投与は罹患率と死亡率の増加と一貫して関連しています。 このパラドックスは、主に静脈鬱血と液体過負荷によって引き起こされる組織浮腫に由来し、酸素拡散と臓器機能を損なう可能性があります。

いくつかの大規模なランダム化試験では、不均一な患者プロファイルと個別化されたアプローチの欠如のために、ある液体戦略の生存上の利点を別の流体戦略よりも示すことができませんでした。 これらの研究では、通常、患者のベースライン量の状態を考慮せず、液体投与を導く際に静脈鬱血のマーカーを組み込んでいませんでした。

クリティカルケアの新たな概念は、静脈渋滞や毛細血管の漏れなど、液体過負荷の有害な効果を発症することなく、静脈内液を受ける患者の能力を反映していることを反映しています。 ただし、標準化されたツール、しきい値、または臨床ガイドラインが存在しないため、水分耐性の評価は依然として困難です。

伝統的に、流体投与後の心拍出量の大幅な増加として定義されている流体応答性は、FRの適切性を決定するために使用される主な基準でした。 しかし、増え続ける証拠は、特に静脈鬱血が蘇生後に悪化する場合、液体反応性があることは臨床的利益を保証しないことを示唆しています。

超音波ベースの静脈鬱血評価ツール、特にベクサス（静脈過剰超音波スコア）プロトコルは、液体不耐性患者を特定する可能性に注目を集めています。 これらには、中央の静脈圧（CVP）とともに、肝臓および門脈ドップラー波形の分析が含まれます。 腎損傷と死亡率との有望な関連にもかかわらず、これらのツールは敗血症性ショック患者の液体課題の文脈でまだ前向きに評価されていません。

この研究の主な目的は、体液が反応するとみなされる（すなわち、FR後の心拍出量の増加）とみなされる敗血症性ショック患者の液蘇生後の組織灌流マーカーと静脈鬱血指数の進化を評価することです。

患者は、4カテゴリーの分類に分類されます：混雑マーカーの悪化なしに組織灌流マーカーの改善 /混雑マーカーの悪化を伴う組織灌流マーカーの改善 /混雑マーカーの悪化なしに組織灌流マーカーの改善なし /ワーシュー灌流マーカーの改善なしで、うっ血マーカーの改善。

組織灌流の改善は、次の基準の少なくとも1つの改善として定義されます。斑点スコアの減少 /乳酸スコアの減少は、初期値> 2 mmol / L /中心静脈酸素飽和度（4％以上）の増加（≥4％）を> 10％> 10％> 10％> 10％> 10％> 10％> 10％> 10％> 10％> 10％> 10％> 2 mmHgの改善（2 mmhg以上） 3秒）。

静脈鬱血の悪化は、次の2つの基準のうち少なくとも2つの基準の存在によって定義されます。ポータルまたは肝静脈膿疱性指数（Vexusグレーディング） / CVP> 8 mmHgのCVP（ΔCVP）の増加> 2 mmHgの増加

この分類により、流体反応性があるにもかかわらず、灌流を改善し、渋滞の増加を示す患者の識別が可能になります。

二次目標：

これら4つの応答プロファイルの予後の意味（臓器機能障害と死亡率）を評価する。

不利なプロファイルに関連する流体投与の前に利用可能な予測因子を評価するため。

受動的な脚の上昇（PLR）テストの後、輻輳マーカーの進化を調査します。

静脈鬱血と臓器サポート期間、ソファスコア、および28日間の死亡率との関係を調査するため。

事前定義された分類とは無関係に表現型クラスタリング分析を実行します。

液体量と臓器不全の関係における静脈鬱血の媒介役割を評価する。

研究デザインと方法論これは、5つの集中治療室（ICU）で実施された前向きで多施設の観察コホート研究であり、高度な血行動態モニタリングと心エコー検査研究の経験があります。

成人患者は、機械的換気下で敗血症性ショック（敗血症-3定義）のためにICUに入院し、中央静脈カテーテル（上大静脈領域）と動脈カテーテルを装備し、体液反応性を実証し、流体チャレンジ後のエコードイオグラフィーを介して測定されたストローク量または心臓出力の10％の増加を実証します）。

研究プロトコル：

各患者は、液体蘇生の前と30〜60分後の2つの標準化された評価を受けます。 これらには次のものが含まれます。

心エコー検査（心拍出量を評価するため）

ポータルおよび肝静脈のドップラー超音波（静脈鬱血を評価するため）

中央静脈圧（CVP）

臨床灌流マーカー：毛細血管補充時間、斑点スコア

ガソメトリックマーカー：乳酸、SCVO₂、PCO₂ギャップ

追加データ：

24時間のソファスコアと液体バランス

臓器サポート期間（機械的換気、昇圧剤、腎補充療法）

28日目の死亡率

患者分類：

FR後の変更に基づいて、患者は以下にグループ化されます。

灌流の改善 /悪化の輻輳はありません

灌流の改善 /悪化の混雑

改善なし /悪化する混雑はありません

改善 /悪化の混雑はありません

結果測定：

24時間と28日目のソファスコア（腎、呼吸器、心血管）の変化

臓器サポートの期間

28日間の死亡率

多変量ロジスティック回帰を使用した高リスクプロファイルの予測因子の識別

流体応答の表現型を検出するためのクラスタリングとPCA

調停分析静脈鬱血が臓器の機能不全に対する液体蘇生の効果を仲介するかどうかを判断する

予備データに基づいたサンプルサイズと統計分析液の応答者の約40％が蘇生後の静脈鬱血を示すことを示唆しており、合計170人の患者が登録されます。 これにより、比較分析に十分な4つの分類グループの最小で最低25人の患者が確保されます。

分析計画：

臨床および血行動態変数の記述統計

以下を使用したグループ間比較

学生のt検定またはウィルコクソンテスト（連続変数）

Chi²またはFisherの正確なテスト（カテゴリ変数）

多変量モデル：

バイナリ結果のロジスティック回帰（例：死亡率）

継続的な結果のための一般化された線形モデル（例：SOFAスコア）

生存分析のためのコックス比例ハザードモデル

予測モデリングのためのラッソの使用または段階的選択

モデル差別を評価するためのROC分析（95％CIでAUC）

表現型の探索的識別のためのクラスタリングまたはPCA

液体量、混雑、臓器の機能不全の間の因果関係を調査するための調停分析

すべての分析は、R統計ソフトウェアを使用して実行され、有意性はp <0.05に設定されます。

運用可能性と倫理すべての参加ICUは、高度な血行動態および心エコー検査研究（例：Hemopred、Prodiasys）で経験されています。

低リスクの介入研究として分類された研究（RIPH 3）。

これらのセンターでは、超音波を介した心エコーと輻輳の評価は、すでに日常的な慣行です。

非対向同意は、患者の近親者の近親者から得られます。

フォローアップ：

患者は、ICUの退院または28日目までのいずれか後のいずれか後に追跡されます。

臨床的関連性と革新この研究は、浄化槽ショックのための精密液療法の満たされていないニーズに対処しています。 血行動態、超音波、および臨床灌流データを組み合わせることにより、流体応答性の従来のバイナリモデルを超えて移動し、流体投与のリスクベネフィット層別化を確立しようとします。

高リスクの表現型フルイド - フルイド - 反応性があるが不寛容な患者の特定は、将来の個別の治療戦略を通知し、表現型駆動型プロトコルを使用して治療試験を潜在的に導きます。 究極の目標は、脆弱な患者の不必要または有害な液体投与を回避することにより、臨床結果を改善することです。