Evoluzione della perfusione tissutale e marcatori di congestione venosa nei pazienti con shock settico sensibile ai fluidi (FLUID-IMPACT)

La sepsi di base e la logica e lo shock settico sono tra le principali cause di morbilità e mortalità nelle unità di terapia intensiva in tutto il mondo. Lo shock settico è definito come un sottoinsieme di sepsi caratterizzata da profonde anomalie circolatorie, cellulari e metaboliche, associate a un maggiore rischio di morte. Uno degli interventi di pietra angolare nella prima gestione dello shock settico è la rianimazione fluida (FR), che mira a ripristinare la perfusione dei tessuti e il rilascio di ossigeno attraverso un aumento della gittata cardiaca.

Tuttavia, l'equilibrio a beneficio del rischio di somministrazione fluida rimane una grande sfida. Mentre la rianimazione fluida inadeguata può perpetuare l'ipoperfusione, l'ischemia di organi e l'insufficienza multi-organi, l'eccessiva somministrazione di fluidi è stata costantemente associata ad una maggiore morbilità e mortalità. Questo paradosso deriva in gran parte dalla congestione venosa e dall'edema tissutale causato da sovraccarico di fluidi, che può compromettere la diffusione dell'ossigeno e la funzione dell'organo.

Numerosi grandi studi randomizzati non sono riusciti a mostrare un beneficio di sopravvivenza di una strategia fluida rispetto a un'altra, potenzialmente a causa di profili eterogenei di pazienti e una mancanza di approcci individualizzati. Questi studi in genere non consideravano lo stato del volume di base dei pazienti, né incorporavano marcatori di congestione venosa quando guidavano la somministrazione di liquidi.

Un concetto emergente nella cura critica è quello della tolleranza ai fluidi, che riflette la capacità di un paziente di ricevere fluidi endovenosi senza sviluppare gli effetti dannosi del sovraccarico di fluidi, come la congestione venosa o la perdita capillare. Tuttavia, la valutazione della tolleranza al fluido rimane difficile a causa dell'assenza di strumenti, soglie o linee guida cliniche standardizzate.

Tradizionalmente, definito la reattività fluida come un aumento significativo della gittata cardiaca a seguito della somministrazione di fluidi è stato il principale criterio utilizzato per determinare l'adeguatezza di FR. Tuttavia, un'evidenza crescente suggerisce che essere reattivi fluidi non garantisce un beneficio clinico, soprattutto se la congestione venosa peggiora dopo la rianimazione.

Gli strumenti di valutazione della congestione venosa a base di ultrasuoni, in particolare il protocollo Vexus (Veno Eccess UltraSound Score), hanno attirato l'attenzione per il loro potenziale per identificare i pazienti intolleranti al fluido. Questi includono l'analisi delle forme d'onda Doppler vene epatiche e portali, insieme alla pressione venosa centrale (CVP). Nonostante le promettenti associazioni con lesioni renali e mortalità, questi strumenti non sono stati ancora valutati in modo prospettico nel contesto della sfida fluida nei pazienti con shock settico.

L'obiettivo primario dello studio sarà di valutare l'evoluzione dei marcatori di perfusione tissutale e degli indici di congestione venosa dopo rianimazione fluida in pazienti con shock settico che sono ritenuti responsivi fluidi (cioè, con aumento della gittata cardiaca dopo FR).

I pazienti saranno classificati in una classificazione di quattro categorie: miglioramento dei marcatori di perfusione tissutale senza peggioramento dei marcatori di congestione / miglioramento dei marcatori di perfusione tissutale con peggioramento dei marcatori di congestione / nessun miglioramento dei marcatori di perfusione tissutale senza peggioramento della congestione / nessun miglioramento dei marcatori di perfusione di tessuti.

Il miglioramento della perfusione tissutale sarà definito come un miglioramento di almeno uno dei seguenti criteri: diminuzione del punteggio di mottling di ≥1 punto / riduzione del livello di lattato di> 10% se valore iniziale> 2 mmol / L / aumento nel tempo di ridotto dell'ossigeno (≥ 4%) / Improvement nel gradiente di PCO₂ (≥ 2 mmHg) in tempo di remilling venoso (≥ 1%) 3 secondi).

Il peggioramento della congestione venosa sarà definito dalla presenza di almeno due dei seguenti criteri: peggioramento del portale o indice di pulsatilità della vena epatica (classificazione Vexus) / CVP> 8 mmHg di aumento del CVP (ΔCVP)> 2 mmHg

Questa classificazione consentirà l'identificazione di pazienti che, nonostante siano reattivi fluidi, non migliorano la perfusione e mostrino un aumento del gruppo di congestione A che non può derivare alcun beneficio netto o addirittura danneggiare dalla somministrazione di fluidi.

Obiettivi secondari:

Per valutare le implicazioni prognostiche (disfunzione degli organi e mortalità) di questi quattro profili di risposta.

Valutare i fattori predittivi, disponibili prima della somministrazione di fluidi, associati a profili avversi.

Per esplorare l'evoluzione dei marcatori di congestione dopo un test di allevamento passivo (PLR).

Per studiare il rapporto tra congestione venosa e durata del supporto degli organi, punteggi di divano e mortalità a 28 giorni.

Per eseguire analisi di clustering fenotipico indipendentemente dalla classificazione predefinita.

Valutare il ruolo di mediazione della congestione venosa nella relazione tra volume fluido e insufficienza degli organi.

Progettazione e metodologia dello studio Questo è uno studio prospettico, multicentrico e di coorte osservazionale condotto in cinque unità di terapia intensiva (ICU) con un'esperienza precedente nel monitoraggio emodinamico avanzato e nella ricerca ecocardiografica.

I pazienti adulti hanno ammesso la terapia intensiva per lo shock settico (definizione sepsi-3), sotto ventilazione meccanica e dotati di un catetere venoso centrale (territorio di vena cava superiore) e un catetere arterioso e dimostrando la reattività fluida (aumento ≥10% del volume dell'ictus o dell'output cardiaco misurato tramite ecocardiografia).

Protocollo di studio:

Ogni paziente subirà due valutazioni standardizzate: prima e 30-60 minuti dopo la rianimazione del fluido. Questi includeranno:

Ecocardiografia (per valutare la gittata cardiaca)

Ecografia Doppler del portale e delle vene epatiche (per valutare la congestione venosa)

Pressione venosa centrale (CVP)

Marcatori di perfusione clinica: tempo di ricarica capillare, punteggio di mottling

Marcatori gasometrici: lattato, scvo₂, pco₂ gap

Dati aggiuntivi:

Punteggio del divano ed equilibrio fluido a 24 ore

Durata di supporto degli organi (ventilazione meccanica, vasopressori, terapia renale di sostituzione)

Mortalità al giorno 28

Classificazione del paziente:

Sulla base delle modifiche post-FR, i pazienti saranno raggruppati in:

Perfusione migliorata / No peggioramento della congestione

Congestione per perfusione / peggioramento migliorata

Nessun miglioramento / non peggiorare la congestione

Nessun miglioramento / peggioramento della congestione

Misure di risultato:

Cambiamenti nel punteggio del divano (renale, respiratorio, cardiovascolare) al 24 ore e giorno 28

Durata del supporto degli organi

Mortalità di 28 giorni

Identificazione di fattori predittivi per i profili ad alto rischio mediante regressione logistica multivariata

Clustering e PCA per rilevare fenotipi di risposta ai fluidi

Analisi di mediazione per determinare se la congestione venosa media l'effetto della rianimazione fluida sulla disfunzione degli organi

Dimensione del campione e analisi statistica basate su dati preliminari che suggeriscono che ~ il 40% dei responder fluidi mostra la congestione venosa dopo la ridecitazione, verranno arruolati un totale di 170 pazienti. Ciò garantirà un minimo di 25 pazienti nella più piccola dei quattro gruppi di classificazione, sufficiente per l'analisi comparativa.

Piano di analisi:

Statistiche descrittive delle variabili cliniche ed emodinamiche

Confronti intergruppo usando:

Test T-test di Student o Wilcoxon (variabili continue)

Test esatto di Chi² o Fisher (variabili categoriche)

Modelli multivariabili:

Regressione logistica per i risultati binari (ad es. Mortalità)

Modelli lineari generalizzati per esiti continui (ad es. Punteggi di divano)

Modelli di pericoli proporzionali di Cox per l'analisi della sopravvivenza

Uso di lazo o selezione graduale per la modellazione predittiva

Analisi ROC per valutare la discriminazione del modello (AUC con IC al 95%)

Clustering o PCA per l'identificazione esplorativa dei fenotipi

Analisi di mediazione per esplorare la causalità tra volume fluido, congestione e disfunzione degli organi

Tutte le analisi verranno eseguite utilizzando il software statistico R, con significato impostato a P <0,05.

Fattibilità operativa ed etica Tutte le ICU partecipanti hanno esperienza nella ricerca emodinamica ed ecocardiografica avanzata (ad es. Emopred, Providias).

Studio classificato come ricerca interventistica a basso rischio (RIPH 3).

L'ecocardiografia e la valutazione della congestione tramite ultrasuoni sono già pratiche di routine in questi centri.

Il consenso di non opposizione sarà ottenuto dai parenti prossimi dei pazienti.

Seguito:

I pazienti verranno seguiti fino alla dimissione in terapia intensiva o al giorno 28, a seconda di quale si verifica più tardi.

Rilevanza clinica e innovazione Questo studio affronta un'esigenza insoddisfatta nella terapia fluida di precisione per lo shock settico. Combinando i dati emodinamici, ad ultrasuoni e di perfusione clinica, si sposta oltre il tradizionale modello binario di reattività fluida e cerca di stabilire una stratificazione a rischio per la somministrazione di fluidi.

L'identificazione dei pazienti reattivi ma intolleranti di fenotipi ad alto rischio informa le strategie di trattamento individualizzate e potenzialmente guidano gli studi terapeutici utilizzando protocolli fenotipicamente guidati. L'obiettivo finale è migliorare i risultati clinici evitando la somministrazione di liquidi non necessari o dannosi nei pazienti vulnerabili.