유체 반응성 패 혈성 충격 환자에서 조직 관류 및 정맥 혼잡 마커의 진화 (FLUID-IMPACT)

배경과 이론적 패혈증 및 패 혈성 충격은 전 세계 중환자 실에서 이환율과 사망률의 주요 원인 중 하나입니다. 패 혈성 충격은 사망 위험이 높아진 심오한 순환, 세포 및 대사 이상을 특징으로하는 패혈증의 서브 세트로 정의됩니다. 패 혈성 충격의 초기 관리에서의 초석 개입 중 하나는 유체 소생술 (FR)으로, 심장 출력의 증가를 통해 조직 관류 및 산소 전달을 회복시키는 것을 목표로합니다.

그러나 유체 투여의 혜택 위험 균형은 여전히 ​​큰 도전으로 남아 있습니다. 부적절한 액체 소생술은 저혈압, 장기 허혈 및 다중 유기 부전을 영속시킬 수 있지만, 과도한 액체 투여는 지속적으로 이환율 및 사망률과 관련이있다. 이 역설은 유체 과부하로 인한 정맥 혼잡과 조직 부종에서 비롯되며, 이는 산소 확산 및 장기 기능을 손상시킬 수 있습니다.

몇몇 대규모 무작위 시험은 잠재적으로 이종 환자 프로파일과 개별화 된 접근법의 부족으로 인해 다른 유체 전략의 생존 이점을 보여주지 못했습니다. 이 연구는 일반적으로 환자의 기준 부피 상태를 고려하지 않았으며 유체 투여를 안내 할 때 정맥 혼잡의 마커를 포함하지도 않았습니다.

중요한 치료의 새로운 개념은 유체 내성의 개념으로, 정맥 혼잡 또는 모세관 누출과 같은 유체 과부하의 유해한 효과를 개발하지 않고 환자의 정맥 유체를받는 능력을 반영합니다. 그러나 표준화 된 도구, 임계 값 또는 임상 지침이 없기 때문에 유체 내성을 평가하는 것은 여전히 ​​어려운 일입니다.

전통적으로, 유체 투여 후 심장 출력의 현저한 증가로 유체 응답 성은 FR의 적절성을 결정하는 데 사용되는 주요 기준이었다. 그러나 성장하는 증거는 유체 반응 형이 임상 적 이점을 보장하지는 않는다.

초음파 기반 정맥 정체 평가 도구, 특히 VEXUS (VENOUS 초음파 초음파 점수) 프로토콜은 유체 내성 환자를 식별 할 수있는 잠재력에주의를 기울였습니다. 여기에는 중앙 정맥 압력 (CVP)과 함께 간 및 포털 정맥 도플러 파형의 분석이 포함됩니다. 신장 손상 및 사망률과의 유망한 연관성에도 불구하고, 이러한 도구는 패 혈성 충격 환자의 유체 챌린지의 맥락에서 전향 적으로 평가되지 않았습니다.

이 연구의 주요 목표는 유체 반응성으로 간주되는 패혈증 충격 환자 (즉, FR 후 심장 출력이 증가함에 따라)에서 유체 소생술 후 조직 관류 마커의 진화 및 정맥 혼잡 지수의 진화를 평가하는 것입니다.

환자는 4 가지 범주 분류로 분류 될 것입니다. 혼잡 마커의 악화없이 조직 관류 마커의 개선 / 혼잡 마커가 악화되는 조직 관류 마커의 개선 / 혼잡 마커의 악화되지 않고 조직 관류 마커의 개선을 통해 조직 관류 마커의 개선 / 통증 마커가 혼란스러워지면서 조직 관류 마커의 개선.

조직 관류 개선은 다음 기준 중 적어도 하나 이상의 개선으로 정의 될 것입니다. 초기 값> 2 mmol / l / 중앙 정맥 산소 포화도 (≥ 4%) / 개선 (≥ 2 MMHG) / 개선에서 개선 된 중앙 정맥 산소 포화도 (≥ 4%) / 개선에서 중앙 정맥 산소 포화도 (≥ 4%) / 개선에서 중심 정맥 산소 포화도 (≥ 4%) / 개선에서 중앙 정맥 산소 포화도 (≥ 4%) / 개선에서 중심 정맥 산소 포화도 (≥ 4%) / 개선의 중앙 정맥 산소 포화도 (≥ 4%) / 개선의 중심 정맥 산소 포화도 (≥ 4%) / 개선에서 젖산 수준의 모턴 점수 감소로 정의 될 것입니다. > 3 초).

정맥 혼잡 악화는 다음 두 가지 기준 중 적어도 두 가지에 의해 정의 될 것입니다 : 포털 또는 간 정맥 맥동 지수 악화 (Vexus grading) / CVP> 8 mmHg CVP (ΔCVP)> 2 mmHg

이 분류는 유체 반응성에도 불구하고 관류를 개선하지 않고 혼잡을 나타내지 않는 환자의 식별을 가능하게 할 것입니다.

보조 목표 :

이 네 가지 반응 프로파일의 예후 적 의미 (기관 기능 장애 및 사망률)를 평가합니다.

유체 투여 이전에 이용 가능한 예측 요인을 부작용과 관련된 예측 요인을 평가합니다.

수동 레그 올리기 (PLR) 테스트 후 혼잡 마커의 진화를 탐구합니다.

정맥 혼잡과 장기지지 기간, 소파 점수 및 28 일 사망률 사이의 관계를 조사합니다.

사전 정의 된 분류와 무관하게 표현형 클러스터링 분석을 수행합니다.

유체 부피와 장기 실패 사이의 관계에서 정맥 혼잡의 매개 역할을 평가합니다.

연구 설계 및 방법론 이것은 고급 혈역학 적 모니터링 및 심 초음파 연구에서 이전 경험을 가진 5 개의 중환자 실 (ICU)에서 수행 된 전향 적, 다기관, 관찰 코호트 연구입니다.

성인 환자는 기계식 환기 아래, 패 혈성 충격 (패혈증 -3 정의)을 위해 ICU에 입원하고 중앙 정맥 카테터 (우수한 정맥 카바 영토) 및 동맥 카테터를 장착하고 유체 반응성 (유체 챌린지 후에 측정 된 뇌졸중 부피 또는 심장 도전을 통해 측정 된 10% 증가)을 보여줍니다.

연구 프로토콜 :

각 환자는 유체 소생술 전 및 30-60 분 후에 두 가지 표준화 된 평가를받습니다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

심 초음파 (심장 출력 평가)

포털 및 간 정맥의 도플러 초음파 (정맥 혼잡을 평가하기 위해)

중앙 정맥 압력 (CVP)

임상 관류 마커 : 모세관 리필 시간, 몰링 점수

가스 측정 마커 : 젖산, SCVO₂, PCO₂ 갭

추가 데이터 :

24 시간에 소파 점수 및 유체 균형

장기 지원 기간 (기계적 환기, 혈관 압도자, 신장 대체 요법)

28 일에 사망률

환자 분류 :

FR 이후의 변화에 ​​기초하여, 환자는 다음과 같이 분류됩니다.

개선 된 관류 / 정체가 없음

개선 된 관류 / 혼잡

개선 없음 / 정체가 악화되지 않습니다

혼잡 개선 / 악화 없음

결과 측정 :

24 시간 및 28 일에 소파 점수 (신장, 호흡기, 심혈관)의 변화

장기 지원 기간

28 일 사망률

다변량 로지스틱 회귀를 사용한 고위험 프로파일에 대한 예측 인자 식별

유체 반응 표현형을 검출하기위한 클러스터링 및 PCA

정맥 혼잡이 장기 기능 장애에 대한 유체 소생술의 영향을 중재하는지 확인하기위한 중재 분석

유체 응답자의 ~ 40%가 초성애 후 정맥 혼잡을 나타내는 예비 데이터에 기초한 샘플 크기 및 통계 분석은 총 170 명의 환자가 등록 될 것입니다. 이는 4 개의 분류 그룹 중 가장 작은 환자에서 최소 25 명의 환자를 보장하여 비교 분석에 충분합니다.

분석 계획 :

임상 및 혈역학 적 변수의 설명 통계

사용을 사용한 그룹 간 비교 :

학생의 T- 검정 또는 Wilcoxon 테스트 (연속 변수)

Chi² 또는 Fisher의 정확한 테스트 (범주 형 변수)

다변량 모델 :

이진 결과에 대한 로지스틱 회귀 (예 : 사망률)

지속적인 결과를위한 일반화 된 선형 모델 (예 : 소파 점수)

생존 분석을위한 콕스 비례 위험 모델

예측 모델링을위한 LASSO 또는 단계별 선택

모델 차별을 평가하기위한 ROC 분석 (95% CI를 가진 AUC)

표현형의 탐색 적 식별을위한 클러스터링 또는 PCA

유체 부피, 정체 및 장기 기능 장애 사이의 인과 관계를 탐색하기위한 중재 분석

모든 분석은 R 통계 소프트웨어를 사용하여 수행되며 유의성은 p <0.05로 설정됩니다.

운영 타당성 및 윤리 모든 참여 ICU는 고급 혈역학 및 심장 학적 연구 (예 : Hemopred, Prodiasys)에서 경험됩니다.

연구 (RIPH 3)로 분류 된 연구 (RIPH 3).

초음파를 통한 심 초음파 및 혼잡 평가는 이미 이러한 센터에서 일상적인 관행입니다.

비 옵션 동의는 환자의 친척에서 얻을 수 있습니다.

후속 조치 :

환자는 ICU 퇴원 또는 28 일까지 따라야하며 나중에 발생합니다.

임상 적 관련성 및 혁신이 연구는 패 혈성 충격에 대한 정밀 유체 요법의 충족되지 않은 요구를 다룹니다. 혈역학 적, 초음파 및 임상 관류 데이터를 결합함으로써 유체 응답 성의 전통적인 이진 모델을 넘어 유체 투여를위한 위험-이익 계층화를 확립하려고합니다.

고위험 표현형-유체 반응성이지만 견딜 수없는 환자의 식별은 미래의 개별 치료 전략에 정보를 제공하고 표현형 중심의 프로토콜을 사용하여 치료 시험을 잠재적으로 안내 할 것입니다. 궁극적 인 목표는 취약한 환자에서 불필요하거나 유해한 유체 투여를 피함으로써 임상 결과를 개선하는 것입니다.