Évolution des marqueurs de perfusion tissulaire et de congestion veineux chez les patients atteints de choc septique sensibles aux liquides (FLUID-IMPACT)

Le contexte et la septicémie de justification et le choc septique sont parmi les principales causes de morbidité et de mortalité dans les unités de soins intensifs dans le monde. Le choc septique est défini comme un sous-ensemble de septicémie caractérisé par des anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques profondes, associées à un risque de décès plus élevé. L'une des interventions de la pierre angulaire dans la gestion précoce du choc septique est la réanimation fluide (FR), qui vise à restaurer la perfusion tissulaire et l'administration d'oxygène par une augmentation du débit cardiaque.

Cependant, l'équilibre des risques de prestations de l'administration des fluides reste un défi majeur. Bien que la réanimation fluide inadéquate puisse perpétuer l'hypoperfusion, l'ischémie des organes et la défaillance multi-organes, l'administration excessive de liquide a été systématiquement associée à une morbidité et une mortalité accrues. Ce paradoxe découle en grande partie de la congestion veineuse et de l'œdème tissulaire causée par une surcharge fluide, ce qui peut nuire à la diffusion de l'oxygène et à la fonction organique.

Plusieurs grands essais randomisés n'ont pas montré un avantage de survie d'une stratégie de fluide par rapport à une autre, potentiellement en raison de profils de patients hétérogènes et un manque d'approches individualisées. Ces études ne considéraient généralement pas le statut de volume de référence des patients, et ils n'ont pas incorporé les marqueurs de la congestion veineuse lors de la guidage de l'administration de liquide.

Un concept émergent dans les soins intensifs est celui de la tolérance au liquide, qui reflète la capacité d'un patient à recevoir des liquides intraveineux sans développer les effets nocifs de la surcharge des fluides, comme la congestion veineuse ou la fuite capillaire. Cependant, l'évaluation de la tolérance au liquide reste difficile en raison de l'absence d'outils standardisés, de seuils ou de directives cliniques.

Traditionnellement, la réactivité des fluides définie comme une augmentation significative du débit cardiaque après l'administration du fluide a été le principal critère utilisé pour déterminer la pertinence du FR. Pourtant, des preuves croissantes suggèrent que le fait d'être réactif fluide ne garantit pas un bénéfice clinique, surtout si la congestion veineuse aggrave après la résistance.

Les outils d'évaluation de la congestion veineux à base d'échographie, en particulier le protocole Vexus (score d'échographie excédentaire veineux), ont attiré l'attention pour leur potentiel pour identifier les patients intolérants aux liquides. Ceux-ci incluent l'analyse des formes d'onde Doppler hépatiques et veines portales, ainsi que la pression veineuse centrale (CVP). Malgré des associations prometteuses avec les lésions rénales et la mortalité, ces outils n'ont pas encore été évalués de manière prospective dans le contexte du défi fluide chez les patients atteints de choc septique.

L'objectif principal de l'étude sera d'évaluer l'évolution des marqueurs de perfusion tissulaire et des indices de congestion veineux après une réanimation fluide chez les patients atteints d'un choc septique qui sont considérés comme sensibles aux fluide (c'est-à-dire avec un débit cardiaque accru après FR).

Les patients seront classés en une classification à quatre catégories: amélioration des marqueurs de perfusion tissulaire sans aggraver les marqueurs de congestion / amélioration des marqueurs de perfusion tissulaire avec une aggravation des marqueurs de congestion / aucune amélioration des marqueurs de perfusion tissulaire sans aggraver les marqueurs de congestion / aucune amélioration des marqueurs de perfusion tissulaire avec une aggravation des marqueurs de congestion.

L'amélioration de la perfusion tissulaire sera définie comme une amélioration dans au moins l'un des critères suivants: diminution du score de martelage de ≥1 point / réduction du niveau de lactate de> 10% si la valeur initiale> 2 mmol / L / augmentation du gradie de PCO₂ (≥ 2 mmhg) / Amélioration de la réfiance artérielle (≥ 2 mm) / Amélioration du capillaire est-il. secondes).

L'aggravation de la congestion veineuse sera définie par la présence d'au moins deux des critères suivants: l'aggravation de l'indice de pulsatilité portale ou hépatique (gradation Vexus) / CVP> 8 mmHg augmentation de CVP (ΔCVP)> 2 mmHg

Cette classification permettra l'identification des patients qui, bien qu'ils soient sensibles aux fluide, n'améliorent pas la perfusion et ne montrent pas une congestion accrue-A qui ne peut dériver aucun avantage net ni même nuire à l'administration de liquide.

Objectifs secondaires:

Pour évaluer les implications pronostiques (dysfonctionnement de l'organe et mortalité) de ces quatre profils de réponse.

Évaluer les facteurs prédictifs, disponibles avant l'administration des fluides, associés à des profils défavorables.

Explorer l'évolution des marqueurs de congestion après un test de levage de jambes passif (PLR).

Pour enquêter sur la relation entre la congestion veineuse et la durée du soutien aux organes, les scores des canapés et la mortalité de 28 jours.

Pour effectuer des analyses de clustering phénotypiques indépendantes de la classification prédéfinie.

Évaluer le rôle de médiation de la congestion veineuse dans la relation entre le volume des liquides et la défaillance des organes.

Conception et méthodologie de l'étude Il s'agit d'une étude de cohorte d'observation prospective, multicentrique, menée dans cinq unités de soins intensifs (USI) avec une expérience antérieure dans la surveillance hémodynamique avancée et la recherche échocardiographique.

Les patients adultes admis aux soins intensifs pour un choc septique (définition de la septicémie-3), sous ventilation mécanique et équipé d'un cathéter veineux central (territoire supérieur de la veine cave) et d'un cathéter artériel et démontrant la réactivité du fluide (augmentation ≥ 10% du volume de l'AVC ou de la production cardiaque mesurée via l'échocardiographie après le défi du fluide).

Protocole d'étude:

Chaque patient subira deux évaluations standardisées: avant et 30 à 60 minutes après la réanimation fluide. Ceux-ci comprendront:

Échocardiographie (pour évaluer le débit cardiaque)

Échographie doppler de portail et veines hépatiques (pour évaluer la congestion veineuse)

Pression veineuse centrale (CVP)

Marqueurs de perfusion clinique: temps de recharge capillaire, score de martelage

Marqueurs pasométriques: Lactate, Scvo₂, PCO₂ GAP

Données supplémentaires:

Score du canapé et équilibre fluide à 24h

Durée du support des organes (ventilation mécanique, vasopresseurs, thérapie de remplacement rénal)

Mortalité au jour 28

Classification des patients:

Sur la base des changements post-FR, les patients seront regroupés en:

Amélioration de la perfusion / pas d'aggravation de la congestion

Amélioration de la perfusion / aggravant la congestion

Aucune amélioration / pas d'aggravation de la congestion

Aucune amélioration / aggravation de la congestion

Mesures des résultats:

Modifications du score du canapé (rénal, respiratoire, cardiovasculaire) à 24h et jour 28

Durée du soutien aux organes

Mortalité de 28 jours

Identification de facteurs prédictifs pour les profils à haut risque utilisant une régression logistique multivariée

Clustering et PCA pour détecter les phénotypes de réponse fluide

Analyse de la médiation pour déterminer si la congestion veineuse intervient

La taille de l'échantillon et l'analyse statistique basées sur des données préliminaires suggérant que environ 40% des répondeurs de liquide présentent une congestion veineuse après la résistance, un total de 170 patients seront inscrits. Cela garantira un minimum de 25 patients dans le plus petit des quatre groupes de classification, suffisants pour une analyse comparative.

Plan d'analyse:

Statistiques descriptives des variables cliniques et hémodynamiques

Comparaisons intergroupes en utilisant:

Test T de l'étudiant ou test de Wilcoxon (variables continues)

Chi² ou test exact de Fisher (variables catégorielles)

Modèles multivariés:

Régression logistique pour les résultats binaires (par exemple, mortalité)

Modèles linéaires généralisés pour les résultats continus (par exemple, scores de canapé)

Modèles de risques proportionnels de Cox pour l'analyse de survie

Utilisation de lasso ou de sélection pas à pas pour la modélisation prédictive

Analyse ROC pour évaluer la discrimination du modèle (ASC avec IC à 95%)

Clustering ou PCA pour l'identification exploratoire des phénotypes

Analyse de la médiation pour explorer la causalité entre le volume du liquide, la congestion et la dysfonction des organes

Toutes les analyses seront effectuées à l'aide d'un logiciel statistique R, avec une signification définie à p <0,05.

La faisabilité opérationnelle et l'éthique toutes les USI participantes sont vécues dans des recherches hémodynamiques et échocardiographiques avancées (par exemple, hématrices, prodiasys).

L'étude s'est classée comme recherche interventionnelle à faible risque (RIPH 3).

L'échocardiographie et l'évaluation de la congestion par échographie sont déjà des pratiques de routine dans ces centres.

Le consentement non-opposition sera obtenu auprès des plus proches des patients.

Suivi:

Les patients seront suivis jusqu'à la sortie des soins intensifs ou le jour 28, selon la première éventualité.

Pertinence et innovation cliniques Cette étude répond à un besoin non satisfait en thérapie par liquide de précision pour le choc septique. En combinant les données hémodynamiques, échographiques et de perfusion clinique, il dépasse le modèle binaire traditionnel de réactivité des fluides et cherche à établir une stratification risque-avantage pour l'administration de liquide.

L'identification de phénotypes à haut risque-phénotypes-fluides réactifs mais intolérants informera les stratégies de traitement individualisées futures et guide potentiellement des essais thérapeutiques en utilisant des protocoles motivés phénotypiquement. L'objectif ultime est d'améliorer les résultats cliniques en évitant l'administration de liquide inutile ou nocive chez les patients vulnérables.