Evolution der Gewebeperfusion und venösen Staus bei misstrausiven septischen Schockpatienten (FLUID-IMPACT)

Hintergrund- und Grundsepsis und septischer Schock gehören zu den Hauptursachen für Morbidität und Mortalität in Intensivstationen weltweit. Der septische Schock ist definiert als eine Untergruppe von Sepsis, die durch tiefgreifende Kreislauf-, zelluläre und metabolische Anomalien gekennzeichnet ist, die mit einem höheren Todesrisiko verbunden sind. Eine der Eckpfeiler -Interventionen bei der frühen Behandlung von septischem Schock ist die Fluid -Wiederbelebung (FR), die darauf abzielt, die Gewebeperfusion und die Sauerstoffabgabe durch eine Zunahme des Herzzeitvorteils wiederherzustellen.

Das Gewinnmannsausgleich der Flüssigkeitsverwaltung bleibt jedoch eine große Herausforderung. Während eine unzureichende Wiederbelebung der Flüssigkeit Hypoperfusion, Organischämie und Multi-Organ-Versagen aufrechterhalten kann, wurde eine übermäßige Verabreichung von übermäßiger Flüssigkeit konsistent mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität in Verbindung gebracht. Dieses Paradoxie stammt größtenteils auf venöse Stauung und Gewebeödeme, die durch Flüssigkeitsüberladung verursacht werden, was die Sauerstoffdiffusion und die Organfunktion beeinträchtigen kann.

Mehrere große randomisierte Studien zeigten keinen Überlebensvorteil einer Flüssigkeitsstrategie gegenüber einer anderen, möglicherweise aufgrund heterogener Patientenprofile und einem Mangel an individualisierten Ansätzen. Diese Studien berücksichtigten typischerweise weder den Basisvolumenstatus der Patienten noch die Verabreichung von Flüssigkeiten mit venöser Überlastung.

Ein aufstrebendes Konzept in der Intensivversorgung ist das der Flüssigkeitstoleranz, das die Fähigkeit eines Patienten widerspiegelt, intravenöse Flüssigkeiten zu empfangen, ohne die schädlichen Auswirkungen der Überlastung von Flüssigkeiten wie venöser Staus oder Kapillarleckage zu entwickeln. Die Bewertung der Flüssigkeitstoleranz bleibt jedoch aufgrund des Fehlens von standardisierten Werkzeugen, Schwellenwerten oder klinischen Richtlinien schwierig.

Traditionell definierte die Flüssigkeitsreaktionsfähigkeit als signifikante Zunahme des Herzzeitvolumens nach der Verabreichung von Flüssigkeiten das Hauptkriterium zur Bestimmung der Angemessenheit von FR. Wachsende Nachweise deuten jedoch darauf hin, dass die flüssige Reaktion auf den klinischen Nutzen garantiert, insbesondere wenn sich die venöse Stauung nach der Auflösung verschlechtert.

In Tools zur Bewertung von ultraschallbasierten venösen Überlastungen, insbesondere das Vexus-Protokoll (Venous überschüssiges Ultraschall Score), haben sie für ihr Potenzial zur Identifizierung von flüssigkeitsunoleranten Patienten aufmerksam gemacht. Dazu gehören die Analyse der Leber- und Portalvenen -Doppler -Wellenformen sowie der zentralen venösen Druck (CVP). Trotz vielversprechender Assoziationen mit Nierenverletzungen und Mortalität wurden diese Tools im Zusammenhang mit der Flüssigkeits -Herausforderung bei septischen Schockpatienten noch nicht prospektiv bewertet.

Das Hauptziel der Studie ist es, die Entwicklung von Gewebeperfusionsmarkern und venösen Stauungsindizes nach einer Wiederbelebung der Flüssigkeit bei Patienten mit septischem Schock zu bewerten, die als flüssigem reaktionsschnell eingestuft werden (d. H. Mit einem erhöhten Herzzeitvolumen nach FR).

Die Patienten werden in eine Klassifizierung mit vier Kategorien eingeteilt: Verbesserung der Gewebe-Perfusionsmarker ohne Verschlechterung von Stauungsmarkern / Verbesserungen der Gewebeperfusionsmarker mit Verschlechterung von Stauungsmarkern / Nichtverbesserung der Gewebeperfusionsmarker ohne verschlechterte Überlagerungsmarker / keine Verbesserung der Geweber-Perfusionsmarker mit Verstärkungsmarkern bei Verschlechterung der Marker von Überlastungen.

Tissue perfusion improvement will be defined as an improvement in at least one of the following criteria: decrease in mottling score by ≥1 point / Reduction in lactate level by >10% if initial value >2 mmol/L / Increase in central venous oxygen saturation (≥ 4%) / Improvement in the arteriovenous pCO₂ gradient (≥ 2 mmHg) / improvement in capillary refill time (≥ 1 second if > 3 Sekunden).

Die Verschlechterung der venösen Stauung wird durch das Vorhandensein von mindestens zwei der folgenden Kriterien definiert: Verschlechterung des portalen oder hepatischen Venenpulsilitätsindex (Vexus -Bewertung) / CVP> 8 mmHg Zunahme des CVP (ΔCVP)> 2 mmHg

Diese Klassifizierung ermöglicht die Identifizierung von Patienten, die trotz der Flüssigkeitsreaktion keine Perfusion verbessern und eine erhöhte Stauung aufweisen-eine Gruppe, die keinen Nettovorteil oder sogar Schäden durch die Verabreichung von Flüssigkeiten erzielen kann.

Sekundäre Ziele:

Bewertung der prognostischen Implikationen (Organfunktionsstörung und Mortalität) dieser vier Antwortprofile.

Um die vor der Verabreichung der Flüssigkeit verfügbaren Vorhersagefaktoren zu bewerten, die mit unerwünschten Profilen verbunden sind.

Untersuchung der Entwicklung von Stauungsmarkern nach einem PLR -Test (Passive Bein Excising).

Untersuchung der Beziehung zwischen venöser Überlastung und Organunterstützungsdauer, Sofa-Scores und 28-Tage-Sterblichkeit.

Um phänotypische Clustering -Analysen unabhängig von der vordefinierten Klassifizierung durchzuführen.

Beurteilung der Vermittlungsrolle der venösen Überlastung in der Beziehung zwischen Flüssigkeitsvolumen und Organversagen.

Studiendesign und Methodik Dies ist eine prospektive, multizentrische, beobachtende Kohortenstudie, die in fünf Intensivstationen (ICUS) mit früheren Erfahrungen in der fortschrittlichen hämodynamischen Überwachung und echokardiographischen Forschung durchgeführt wird.

Erwachsene Patienten haben auf die Intensivstation wegen septischem Schock (Sepsis-3-Definition) unter mechanischer Beatmung aufgenommen und mit einem zentralvenösen Katheter (überlegenes Gebiet der Vena Cava-Territorium) und einem arteriellen Katheter ausgestattet und nachweist, dass die Reaktionsfähigkeit der Flüssigkeit nachweist (≥ 10% Zunahme des Schlaganfallvolumens oder des gemessenen Herzzeitvolumens nach Fluid-Herausforderung) wird eingeschlossen.

Studienprotokoll:

Jeder Patient wird zwei standardisierte Bewertungen unterzogen: vor und 30-60 Minuten nach der Wiederbelebung der Flüssigkeit. Dazu gehören:

Echokardiographie (zur Beurteilung des Herzzeitvorteils)

Doppler -Ultraschall von portalen und hepatischen Venen (zur Bewertung venöser Überlastung)

Zentraler venöser Druck (CVP)

Klinische Perfusionsmarker: Kapillar Nachfüllzeit, Mottling Score

Gasometrische Marker: Laktat, scvo₂, pco₂ Lücke

Zusätzliche Daten:

Sofa -Score und Flüssigkeitsbilanz bei 24 Stunden

Organunterstützungsdauer (mechanische Beatmung, Vasopressoren, Nierenersatztherapie)

Mortalität am 28. Tag

Patientenklassifizierung:

Basierend auf Veränderungen nach der FR werden die Patienten unterteilt in:

Verbesserte Perfusion / Nichtverstärkungsstaus

Verbesserte Perfusions- / Verschlechterungsstaus

Keine Verbesserung / keine Verschlechterung der Überlastung

Keine Verbesserung / Verschlechterung der Überlastung

Ergebnismaßnahmen:

Änderungen im Sofa -Score (Nieren, Atemweg, kardiovaskulär) am 24. und Tag 28

Dauer der Organunterstützung

28-tägige Sterblichkeit

Identifizierung von prädiktiven Faktoren für Hochrisikoprofile mithilfe einer multivariaten logistischen Regression

Clustering und PCA zum Nachweis von Fluidantwortphänotypen

Mediationsanalyse, um festzustellen, ob die venöse Stauung die Wirkung der Flüssigkeitsbelehung auf die Organfunktionsstörung vermittelt

Stichprobengröße und statistische Analyse basierend auf vorläufigen Daten, die darauf hindeuten, dass ~ 40% der Flüssigkeitsanbieter nach der Resezitation eine venöse Überlastung aufweisen, werden insgesamt 170 Patienten eingeschlossen. Dies stellt mindestens 25 Patienten in der kleinsten der vier Klassifizierungsgruppen sicher, die für die vergleichende Analyse ausreichen.

Analyseplan:

Beschreibende Statistiken klinischer und hämodynamischer Variablen

Intergruppenvergleiche verwenden:

T-Test oder Wilcoxon-Test des Schülers (kontinuierliche Variablen)

Chi² oder Fisher's Exakte Test (kategoriale Variablen)

Multivariable Modelle:

Logistische Regression für binäre Ergebnisse (z. B. Mortalität)

Verallgemeinerte lineare Modelle für kontinuierliche Ergebnisse (z. B. Sofa -Scores)

Cox Proportional Hazards -Modelle für die Überlebensanalyse

Verwendung von Lasso oder schrittweise Auswahl für die Vorhersagemodellierung

ROC -Analyse zur Bewertung der Modelldiskriminierung (AUC mit 95% CI)

Clustering oder PCA zur explorativen Identifizierung von Phänotypen

Mediationsanalyse zur Untersuchung der Kausalität zwischen Flüssigkeitsvolumen, Staus und Organfunktionsstörung

Alle Analysen werden mit statistischer Software mit R -Signifikanz von P <0,05 durchgeführt.

Operative Machbarkeit und Ethik Alle teilnehmenden Intensivstationen werden in fortgeschrittenen hämodynamischen und echokardiographischen Forschungen (z. B. Hemopred, Prodiasys) erlebt.

Studie als interventionelle Forschung mit geringem Risiko eingestuft (RIPH 3).

Die Echokardiographie und die Überlastung durch Ultraschall sind in diesen Zentren bereits routinemäßige Praktiken.

Die Einwilligung ohne Opposition wird von den Angehörigen der Patienten von Patienten eingeholt.

Nachverfolgen:

Die Patienten werden bis zur Entlassung in der Intensivstation oder am 28. Tag befolgt, je nachdem, was später auftritt.

Klinische Relevanz und Innovation Diese Studie befasst sich mit einem ungedeckten Bedarf an der Präzisionsflüssigkeitstherapie bei septischem Schock. Durch die Kombination von hämodynamischen, ultraschall- und klinischen Perfusionsdaten geht es über das traditionelle binäre Modell der Flüssigkeitsreaktionsfähigkeit hinaus und versucht, eine Risiko-Nutzen-Stratifizierung für die Verabreichung von Flüssigkeiten festzulegen.

Die Identifizierung von Phänotypen mit hohem Risiko-Fluid-reaktionsschnell, aber intolerante Patienten wird zukünftige individualisierte Behandlungsstrategien beeinflussen und therapeutische Studien unter Verwendung phänotypisch angetriebener Protokolle leiten. Das ultimative Ziel ist es, die klinischen Ergebnisse zu verbessern, indem unnötige oder schädliche Flüssigkeitsverabreichung bei schutzbedürftigen Patienten vermieden wird.