Evolução da perfusão tecidual e marcadores de congestionamento venoso em pacientes de choque séptico responsivos a fluidos (FLUID-IMPACT)

Atenção e a lógica da sepse e o choque séptico estão entre as principais causas de morbimortalidade em unidades de terapia intensiva em todo o mundo. O choque séptico é definido como um subconjunto de sepse caracterizado por anormalidades profundas circulatórias, celulares e metabólicas, associadas a um maior risco de morte. Uma das intervenções da Cornerstone no tratamento precoce do choque séptico é a ressuscitação fluida (FR), que visa restaurar a perfusão tecidual e a entrega de oxigênio através de um aumento no débito cardíaco.

No entanto, o equilíbrio de risco de benefícios da administração de fluidos continua sendo um grande desafio. Embora a ressuscitação inadequada do fluido possa perpetuar a hipoperfusão, a isquemia dos órgãos e a falha de vários órgãos, a administração excessiva de fluidos tem sido consistentemente associada ao aumento da morbimortalidade. Esse paradoxo decorre amplamente de congestionamento venoso e edema de tecidos causado pela sobrecarga de fluidos, o que pode prejudicar a difusão de oxigênio e a função de órgão.

Vários grandes ensaios randomizados não mostraram um benefício de sobrevivência de uma estratégia fluida em detrimento de outra, potencialmente devido a perfis heterogêneos de pacientes e falta de abordagens individualizadas. Esses estudos normalmente não consideravam o status de volume basal dos pacientes, nem incorporaram marcadores de congestionamento venoso ao orientar a administração de fluidos.

Um conceito emergente em cuidados intensivos é o da tolerância a fluidos, que reflete a capacidade de um paciente de receber fluidos intravenosos sem desenvolver os efeitos nocivos da sobrecarga de fluidos, como congestionamento venoso ou vazamento capilar. No entanto, a avaliação da tolerância a fluidos permanece difícil devido à ausência de ferramentas padronizadas, limiares ou diretrizes clínicas.

Tradicionalmente, a capacidade de resposta do fluido definida como um aumento significativo no débito cardíaco após a administração do fluido foi o principal critério usado para determinar a adequação do FR. No entanto, evidências crescentes sugerem que ser responsivo por fluido não garante benefício clínico, especialmente se o congestionamento venoso piorar após a ressuscitação.

Ferramentas de avaliação de congestionamento venoso baseadas em ultrassom, particularmente o protocolo Vexus (Progress Excess Ultrassom Score), ganharam atenção por seu potencial de identificar pacientes intolerantes a fluidos. Isso inclui a análise das formas de onda doppler de veia hepática e portal, juntamente com a pressão venosa central (CVP). Apesar de associações promissoras com lesão renal e mortalidade, essas ferramentas ainda não foram avaliadas prospectivamente no contexto do desafio fluido em pacientes com choque séptico.

O objetivo principal do estudo será avaliar a evolução dos marcadores de perfusão tecidual e os índices de congestionamento venoso após ressuscitação de fluidos em pacientes com choque séptico que são considerados responsivos ao fluido (ou seja, com aumento do débito cardíaco após FR).

Os pacientes serão classificados em uma classificação de quatro categorias: melhora nos marcadores de perfusão tecidual sem agravar os marcadores de congestionamento / melhoria nos marcadores de perfusão tecidual com agravamento dos marcadores de congestionamento / sem melhorias nos marcadores de perfusão de tecido sem piora dos marcadores de congestionamento / sem melhoria nos marcadores de perfusão com soro de congestionamentos de resíduos de congestionamento dos piores de sinceridade.

A melhoria da perfusão tecidual será definida como uma melhoria em pelo menos um dos seguintes critérios: diminuição da pontuação de manchas em ≥1 ponto / redução no nível de lactato em> 10% se valor inicial> 2 mmol / l / L / L / aumento da saturação de oxigênio venoso (≥ 4%) / melhoria no gradiente de pco₂ da arteriovenção aca (≥ 4%) / aprimoramento do pco₂g (≥ 4%) / melhoramento da pco aca. 3 segundos).

A piora da congestão venosa será definida pela presença de pelo menos dois dos seguintes critérios: piora do índice de pulsatilidade do portal ou da veia hepática (classificação de Vexus) / CVP> 8 mmHg Aumento do CVP (ΔCVP)> 2 mmhg

Essa classificação permitirá a identificação de pacientes que, apesar de serem responsivos por fluidos, não melhoram a perfusão e mostram o aumento do congestionamento-um grupo que pode derivar benefício líquido ou mesmo danos da administração de fluidos.

Objetivos secundários:

Avaliar as implicações prognósticas (disfunção e mortalidade de órgãos) desses quatro perfis de resposta.

Para avaliar fatores preditivos, disponíveis antes da administração do fluido, associados a perfis adversos.

Para explorar a evolução dos marcadores de congestionamento após um teste passivo de levantamento de pernas (PLR).

Investigar a relação entre congestão venosa e duração de suporte de órgãos, pontuações do sofá e mortalidade de 28 dias.

Realizar análises fenotípicas de agrupamento independente da classificação predefinida.

Avaliar o papel mediador da congestão venosa na relação entre volume de fluidos e insuficiência de órgãos.

Desenho e metodologia do estudo Este é um estudo prospectivo e multicêntrico e de coorte observacional realizado em cinco unidades de terapia intensiva (UTIs), com experiência anterior em monitoramento hemodinâmico avançado e pesquisa ecocardiográfica.

Os pacientes adultos admitidos na UTI para choque séptico (definição de sepse-3), sob ventilação mecânica e equipados com um cateter venoso central (território superior da veia cava) e um cateter arterial e demonstrando a resposta a fluido (aumento ≥10% no volume de derrame ou medido com saída cardíaca por meio da cocardiografia após o desafio fluido) será incluído.

Protocolo de estudo:

Cada paciente passará por duas avaliações padronizadas: antes e 30-60 minutos após a ressuscitação do fluido. Estes incluirão:

Ecocardiografia (para avaliar o débito cardíaco)

Ultrassom Doppler de veias portal e hepático (para avaliar o congestionamento venoso)

Pressão venosa central (CVP)

Marcadores de perfusão clínica: tempo de recarga capilar, pontuação de manchas

Marcadores gasométricos: lactato, scvo₂, pco₂ gap

Dados adicionais:

Pontuação do sofá e equilíbrio fluido às 24h

Duração do suporte de órgãos (ventilação mecânica, vasopressores, terapia de reposição renal)

Mortalidade no dia 28

Classificação do paciente:

Com base nas alterações pós-FR, os pacientes serão agrupados em:

Perfusão aprimorada / sem agravamento

Aprimoramento de perfusão / piora do congestionamento

Sem melhorias / sem agravamento

Sem melhorias / agravamento

Medidas de resultado:

Alterações na pontuação do sofá (renal, respiratório, cardiovascular) às 24 horas e 28 do dia 28

Duração do suporte de órgãos

Mortalidade de 28 dias

Identificação de fatores preditivos para perfis de alto risco usando regressão logística multivariada

Clustering e PCA para detectar fenótipos de resposta a fluidos

Análise de mediação para determinar se o congestionamento venoso medeia o efeito da ressuscitação fluida na disfunção de órgãos

Tamanho da amostra e análise estatística com base em dados preliminares sugerindo que ~ 40% dos respondentes a fluidos exibem congestionamento venoso após a ressuscitação, um total de 170 pacientes serão incluídos. Isso garantirá um mínimo de 25 pacientes no menor dos quatro grupos de classificação, suficientes para análise comparativa.

Plano de análise:

Estatística descritiva de variáveis ​​clínicas e hemodinâmicas

Comparações entre grupos usando:

Teste t de Student ou teste de Wilcoxon (variáveis ​​contínuas)

Chi² ou teste exato de Fisher (variáveis ​​categóricas)

Modelos multivariáveis:

Regressão logística para resultados binários (por exemplo, mortalidade)

Modelos lineares generalizados para resultados contínuos (por exemplo, pontuações do sofá)

Cox Modelos de riscos proporcionais para análise de sobrevivência

Uso de lasso ou seleção gradual para modelagem preditiva

Análise ROC para avaliar a discriminação do modelo (AUC com IC 95%)

Clustering ou PCA para identificação exploratória de fenótipos

Análise de mediação para explorar a causalidade entre volume de fluidos, congestionamento e disfunção de órgãos

Todas as análises serão realizadas usando o software estatístico R, com significância definida em p <0,05.

Viabilidade operacional e ética Todas as UTIs participantes têm experiência em pesquisa hemodinâmica e ecocardiográfica avançada (por exemplo, Hemopred, Prodiasys).

Estudo classificado como pesquisa intervencionista de baixo risco (RIPH 3).

Ecocardiografia e avaliação de congestionamento por ultrassom já são práticas de rotina nesses centros.

O consentimento sem oposição será obtido dos parentes próximos dos pacientes.

Seguir:

Os pacientes serão seguidos até a alta da UTI ou o dia 28, o que ocorrer posteriormente.

Relevância e inovação clínica Este estudo atende a uma necessidade não atendida em precisão fluida de fluido para choque séptico. Ao combinar dados de perfusão hemodinâmica, de ultrassom e clínico, ele vai além do modelo binário tradicional de capacidade de resposta do fluido e procura estabelecer uma estratificação de risco-benefício para a administração de líquidos.

A identificação de fenótipos de alto risco-fluido, mas intolerantes, pacientes, informará futuras estratégias de tratamento individualizadas e potencialmente orientar ensaios terapêuticos usando protocolos acionados fenotipicamente. O objetivo final é melhorar os resultados clínicos, evitando administração desnecessária ou prejudicial de fluidos em pacientes vulneráveis.