Vývoj tkáňových perfuze a žilního přetížení u pacientů se septickým šokem reagujícím na tekutiny (FLUID-IMPACT)

Pozadí a zdůvodnění sepse a septického šoku patří mezi hlavní příčiny morbidity a úmrtnosti v jednotkách intenzivní péče po celém světě. Septický šok je definován jako podskupina sepse charakterizované hlubokými oběhovými, buněčnými a metabolickými abnormalitami spojenými s vyšším rizikem smrti. Jedním z základních intervencí v časném řízení septického šoku je resuscitace tekutin (FR), jejímž cílem je obnovit perfuzi tkáně a dodávání kyslíku zvýšením srdečního výdeje.

Hlavní výzvou však zůstává rovnováha v oblasti podávání tekutin. Zatímco nedostatečná resuscitace tekutin může udržovat hypoperfuzi, ischémii orgánů a selhání více orgánů, nadměrné podávání tekutin bylo důsledně spojováno se zvýšenou morbiditou a úmrtností. Tento paradox pramení převážně z žilního přetížení a tkáňového edému způsobeného přetížením tekutiny, což může narušit difúzi kyslíku a funkce orgánů.

Několik velkých randomizovaných studií neprokázalo výhodu přežití jedné strategie tekutin nad druhou, potenciálně kvůli heterogenním profilům pacientů a nedostatku individualizovaných přístupů. Tyto studie obvykle nezohlednily stav výchozího objemu pacientů, ani nepřijal markery žilního přetížení při vedení podávání tekutin.

Vznikající koncept v kritické péči je tolerance tekutin, která odráží schopnost pacienta přijímat intravenózní tekutiny bez rozvoje škodlivých účinků přetížení tekutin, jako je žilní přetížení nebo kapilární únik. Posouzení tolerance tekutin však zůstává obtížné kvůli absenci standardizovaných nástrojů, prahů nebo klinických pokynů.

Tradičně, citlivost tekutin-definovaná jako významný nárůst srdečního výdeje po podání tekutin bylo hlavním kritériem použitým k určení vhodnosti FR. Přesto rostoucí důkazy naznačují, že reagovat v tekutině nezaručuje klinický přínos, zejména pokud žilní přetížení zhoršuje post-resuscitaci.

Nástroje pro hodnocení žilního přetížení na bázi ultrazvuku, zejména protokol VEXUS (žilní nadbytek ultrazvukové skóre), získal pozornost pro svůj potenciál identifikovat pacienty s tekutinou. Patří mezi ně analýza dopplerovských průběhů jaterních a portálních žil, spolu s centrálním žilním tlakem (CVP). Navzdory slibným asociacím s poškozením a úmrtností ledvin nebyly tyto nástroje dosud hodnoceny v souvislosti s tekutinovou výzvou u pacientů se septickým šokem.

Primárním cílem studie bude vyhodnotit vývoj markerů tkáňového perfuze a indexů žilního přetížení po resuscitaci tekutin u pacientů se septickým šokem, kteří jsou považováni za tekutinu reagující (tj. Se zvýšeným srdečním výdejem po FR).

Pacienti budou klasifikováni do klasifikace čtyř kategorií: zlepšení markerů perfuze tkáně bez zhoršení markerů přetížení / zlepšení markerů perfuze tkáně s zhoršením markerů přetížení / bez zlepšení markerů tkáně bez zhoršení tkáňových markerů tkáňových perfúzních markerů.

Zlepšení perfuze tkáně bude definováno jako zlepšení alespoň v jednom z následujících kritérií: snížení skóre mottlingu o ≥ 1 bod / snížení hladiny laktátu o> 10%, pokud počáteční hodnota> 2 mmol / l / zvýšení centrálního žilního kyslíku (≥ 4%) / zlepšení v arteriovenném pco₂ graditu sekundy).

Zhoršení žilního přetížení bude definováno přítomností nejméně dvou z následujících kritérií: zhoršení portálu nebo jaterní žíly index pulzolity (třídění Vexus) / CVP> 8 mmHg zvýšení CVP (ACVP)> 2 mmhg

Tato klasifikace umožní identifikaci pacientů, kteří, přestože jsou reagující na tekutinu, nezlepšují perfuzi a vykazují zvýšenou skupinu pro přetížení-, která nemusí získat žádný čistý přínos ani poškození při podání tekutin.

Sekundární cíle:

Vyhodnotit prognostické důsledky (dysfunkce orgánů a úmrtnost) těchto čtyř profilů odezvy.

Posoudit prediktivní faktory, které jsou k dispozici před podáním tekutin, spojené s nepříznivými profily.

Chcete -li prozkoumat vývoj značek přetížení po pasivním testu na zvyšování nohou (PLR).

Prozkoumat vztah mezi žilním přetížením a dobou podpory orgánů, skóre pohovky a 28denní úmrtnost.

Pro provedení fenotypového shlukování analýzy nezávisle na předdefinované klasifikaci.

Posoudit zprostředkující roli žilního přetížení ve vztahu mezi objemem tekutiny a selháním orgánů.

Návrh studie a metodika Jedná se o prospektivní, multicentrickou, observační kohortovou studii provedenou v pěti jednotkách intenzivní péče (ICU) s předchozí zkušeností s pokročilým hemodynamickým monitorováním a echokardiografickým výzkumem.

Dospělí pacienti přijali na JIP pro septický šok (definice sepsis-3), při mechanické ventilaci a vybaveni centrálním žilním katétrem (nadřazená vena cava území) a arteriální katétr a prokázání reagovat v tekutině (≥ 10% zvýšení objemu mrtvice nebo srdečního výkonu měřeného echokardiografií po tekutině).

Protokol studie:

Každý pacient podstoupí dvě standardizovaná hodnocení: před a 30-60 minut po resuscitaci tekutin. Patří sem:

Echokardiografie (pro posouzení srdečního výdeje)

Dopplerův ultrazvuk portálu a jaterních žil (k vyhodnocení žilního přetížení)

Centrální žilní tlak (CVP)

Klinické perfuzní markery: doba doplňování kapilár, skóre mottlingu

Gasometrické markery: laktát, Scvo₂, PCO₂ mezera

Další data:

Skóre pohovky a rovnováha tekutin po 24 hodin

Doba podpory orgánů (mechanická ventilace, vasopresory, renální substituční terapie)

Úmrtnost v den 28

Klasifikace pacientů:

Na základě změn po FR budou pacienti seskupeni do:

Vylepšená perfúze / bez zhoršení přetížení

Zlepšená perfúze / zhoršení přetížení

Žádné zlepšení / žádné zhoršení přetížení

Žádné zlepšení / zhoršení přetížení

Opatření výsledků:

Změny v SOFA SCORE (ledviny, respirační, kardiovaskulární) ve výši 24 hodin a 28. den

Délka podpory orgánů

28denní úmrtnost

Identifikace prediktivních faktorů pro vysoce rizikové profily pomocí vícerozměrné logistické regrese

Shlukování a PCA pro detekci fenotypů odezvy tekutin

Analýza mediace, aby se určilo, zda žilní přetížení zprostředkovává účinek resuscitace tekutin na dysfunkci orgánů

Velikost vzorku a statistická analýza na základě předběžných údajů, které naznačují, že ~ 40% respondentů tekutin vykazuje po resuscitaci žilní přetížení, bude zapsáno celkem 170 pacientů. To zajistí minimálně 25 pacientů v nejmenších ze čtyř klasifikačních skupin, což je dostatečné pro srovnávací analýzu.

Plán analýzy:

Popisná statistika klinických a hemodynamických proměnných

Srovnání meziskupin pomocí:

Studentův test nebo test Wilcoxon (kontinuální proměnné)

Chi² nebo Fisherův přesný test (kategorické proměnné)

Multivariabilní modely:

Logistická regrese pro binární výsledky (např. Úmrtnost)

Generalizované lineární modely pro nepřetržité výsledky (např. Skóre pohovky)

Modely proporcionálních rizik COX pro analýzu přežití

Použití laso nebo postupného výběru pro prediktivní modelování

Analýza ROC pro vyhodnocení diskriminace modelu (AUC s 95% CI)

Shlukování nebo PCA pro průzkumnou identifikaci fenotypů

Mediační analýza pro zkoumání kauzality mezi objemem tekutin, přetížením a dysfunkcí orgánů

Všechny analýzy budou prováděny pomocí R statistického softwaru R, s významem nastaveným na p <0,05.

Provozní proveditelnost a etika Všechny zúčastněné ICU mají zkušenosti s pokročilým hemodynamickým a echokardiografickým výzkumem (např. Hemopred, Prodiasys).

Studie klasifikovaná jako intervenční výzkum s nízkým rizikem (RIPH 3).

Hodnocení echokardiografie a přetížení prostřednictvím ultrazvuku jsou již v těchto centrech rutinní postupy.

Souhlas s neoplánováním bude získán z další příbuzní pacientů.

Sledování:

Pacienti budou dodržováni až do propuštění na JIP nebo 28. den, podle toho, co nastane později.

Klinický význam a inovace Tato studie se zabývá neuspokojeným potřebou v přesné tekutinové terapii pro septický šok. Kombinací hemodynamických, ultrazvukových a klinických perfúzních údajů se pohybuje za tradiční binární model citlivosti na tekutinu a snaží se vytvořit stratifikaci rizika a přínos pro podávání tekutin.

Identifikace vysoce rizikových fenotypů responzivních, ale netolerantních pacientů, kteří budou informovat o budoucích individualizovaných léčebných strategiích a potenciálně řídit terapeutické studie pomocí fenotypicky řízených protokolů. Konečným cílem je zlepšit klinické výsledky tím, že se u zranitelných pacientů vyhýbáte zbytečnému nebo škodlivému podávání tekutin.