Utveckling av vävnadsperfusion och venösa överbelastningar i vätskesponsiva septiska chockpatienter (FLUID-IMPACT)

Bakgrund och grundsepsis och septisk chock är bland de främsta orsakerna till sjuklighet och dödlighet i intensivvårdsavdelningar över hela världen. Septisk chock definieras som en delmängd av sepsis som kännetecknas av djupa cirkulations-, cellulära och metaboliska avvikelser, förknippade med högre risk för dödsfall. En av hörnstenens interventioner i den tidiga hanteringen av septisk chock är vätskesupplivning (FR), som syftar till att återställa vävnadsperfusion och syretillförsel genom en ökning av hjärtproduktionen.

Emellertid är förmånsriskbalansen för vätskadministration en stor utmaning. Medan otillräcklig vätskesupplivning kan försvara hypoperfusion, organischemi och multi-organ-fel, har överdriven vätskeadministration konsekvent förknippats med ökad sjuklighet och dödlighet. Denna paradox härstammar till stor del från venös överbelastning och vävnadsödem orsakat av vätskeöverbelastning, vilket kan försämra syre diffusion och organfunktion.

Flera stora randomiserade studier har misslyckats med att visa en överlevnadsfördel med en vätskestrategi över en annan, potentiellt på grund av heterogena patientprofiler och brist på individualiserade tillvägagångssätt. Dessa studier beaktade vanligtvis inte patienternas baslinjevolymstatus, och de integrerade inte heller markörer för venös överbelastning när de vägledde vätskadministration.

Ett framväxande koncept i kritisk vård är det av vätsketolerans, vilket återspeglar en patients förmåga att ta emot intravenösa vätskor utan att utveckla de skadliga effekterna av vätskeöverbelastning, såsom venös trängsel eller kapillärläckage. Att bedöma vätsketolerans förblir emellertid svår på grund av frånvaron av standardiserade verktyg, trösklar eller kliniska riktlinjer.

Traditionellt definieras flytande lyhördhet som en signifikant ökning av hjärtproduktionen efter vätskeadministration-HAS varit det huvudsakliga kriteriet som användes för att bestämma lämpligheten hos FR. Ändå tyder växande bevis på att det inte garanterar klinisk nytta, särskilt om venös överbelastning förvärras efter vätskesvar, särskilt om venös överbelastning.

Ultraljudsbaserade venösa utvärderingsverktyg, särskilt VEXUS (Venous överskott av ultraljudspoäng) -protokoll, har fått uppmärksamhet för sin potential att identifiera vätskintoleranta patienter. Dessa inkluderar analys av lever- och portalven Doppler -vågformer, tillsammans med centralt venöst tryck (CVP). Trots lovande föreningar med njurskada och dödlighet har dessa verktyg ännu inte utvärderats prospektivt i samband med flytande utmaning hos septiska chockpatienter.

Studiens primära mål kommer att vara att utvärdera utvecklingen av vävnadsperfusionsmarkörer och venösa överbelastningsindex efter vätskesupplivning hos patienter med septisk chock som anses vätskekänsla (dvs med ökad hjärtutgång efter FR).

Patienter kommer att klassificeras i en klassificering med fyra kategorier: förbättring av vävnadsperfusionsmarkörer utan försämring av trängselmarkörer / förbättring av vävnadsperfusionsmarkörer utan förvärring av överbelastningsmarkörer / ingen förbättring av vävnadsmarkörer utan försämring av överbelastningsmarkörer / ingen förbättring av vävnadsperfusionsmarkörer med försämring av överbelastningsmarkörer.

Tissue perfusion improvement will be defined as an improvement in at least one of the following criteria: decrease in mottling score by ≥1 point / Reduction in lactate level by >10% if initial value >2 mmol/L / Increase in central venous oxygen saturation (≥ 4%) / Improvement in the arteriovenous pCO₂ gradient (≥ 2 mmHg) / improvement in capillary refill time (≥ 1 second if > 3 sekunder).

Venös överbelastning förvärras kommer att definieras av närvaron av minst två av följande kriterier: försämring av portal eller leverven pulsatilitetsindex (Vexus gradering) / CVP> 8 mmHg ökning i CVP (ΔCVP)> 2 mmHg

Denna klassificering möjliggör identifiering av patienter som, trots att de är flytande lyhörd, inte förbättrar perfusionen och visar ökad överbelastning-en grupp som inte kan erhålla någon nettofördel eller till och med skada från vätskadministration.

Sekundära mål:

För att utvärdera de prognostiska implikationerna (organdysfunktion och dödlighet) av dessa fyra svarsprofiler.

För att bedöma prediktiva faktorer, tillgängliga före fluidadministrering, associerade med negativa profiler.

För att utforska utvecklingen av trängselmarkörer efter ett passivt benhöjningstest (PLR).

För att undersöka förhållandet mellan venös trängsel och organsupport varaktighet, soffresultat och 28-dagars dödlighet.

För att utföra fenotypisk klusteranalyser är oberoende av den fördefinierade klassificeringen.

Att bedöma den medierande rollen för venös trängsel i förhållandet mellan vätskevolym och organsvikt.

Studiedesign och metodik Detta är en prospektiv, multicenter, observationskohortstudie som genomfördes i fem intensivvårdsenheter (ICU) med tidigare erfarenhet av avancerad hemodynamisk övervakning och ekokardiografisk forskning.

Vuxna patienter inlämnade till ICU för septisk chock (definition av sepsis-3), under mekanisk ventilation och utrustad med en central venös kateter (överlägsen vena cava-territorium) och en arteriell kateter och visar vätskekänslighet (≥10% ökning i strokevolym eller hjärtproduktion uppmätt via ekokardiografi efter vätska) kommer att inkluderas.

Studieprotokoll:

Varje patient kommer att genomgå två standardiserade utvärderingar: före och 30-60 minuter efter vätskesupplivning. Dessa kommer att inkludera:

Ekokardiografi (för att bedöma hjärtproduktionen)

Doppler ultraljud av portalen och lever vener (för att utvärdera venös trängsel)

Central Venous Pressure (CVP)

Kliniska perfusionsmarkörer: Kapillärpåfyllningstid, Mottling -poäng

Gasometriska markörer: Laktat, SCVO₂, PCO₂ GAP

Ytterligare data:

Sofa poäng och vätskebalans vid 24 timmar

Organstöd varaktighet (mekanisk ventilation, vasopressorer, njurersättningsterapi)

Dödlighet på dag 28

Patientklassificering:

Baserat på förändringar efter-Fr, kommer patienter att grupperas i:

Förbättrad perfusion / ingen förvärrad överbelastning

Förbättrad perfusion / försämrad överbelastning

Ingen förbättring / ingen försämrad överbelastning

Ingen förbättring / försämrad överbelastning

Resultatmått:

Förändringar i SOFA -poäng (njur, andningsorgan, hjärt -kärl) vid 24 timmar och dag 28

Orgelsstöd

28-dagars dödlighet

Identifiering av prediktiva faktorer för högriskprofiler med multivariat logistisk regression

Clustering och PCA för att upptäcka fluesresponsfenotyper

Medlingsanalys för att bestämma om venös överbelastning förmedlar effekten av vätskesupplivning på organdysfunktion

Provstorlek och statistisk analys Baserat på preliminära data som tyder på att ~ 40% av vätskesvariga uppvisar venös överbelastning efter resuscitation kommer totalt 170 patienter att registreras. Detta kommer att säkerställa minst 25 patienter i de minsta av de fyra klassificeringsgrupperna, tillräckliga för jämförande analys.

Analysplan:

Beskrivande statistik över kliniska och hemodynamiska variabler

Intergruppsjämförelser med:

Studentens t-test eller Wilcoxon-test (kontinuerliga variabler)

Chi² eller Fishers exakta test (kategoriska variabler)

Multivariabla modeller:

Logistisk regression för binära resultat (t.ex. dödlighet)

Generaliserade linjära modeller för kontinuerliga resultat (t.ex. SOFA -poäng)

Cox proportionella faror för överlevnadsanalys

Användning av lasso eller stegvis urval för prediktiv modellering

ROC -analys för att utvärdera modelldiskriminering (AUC med 95% CI)

Kluster eller PCA för undersökande identifiering av fenotyper

Medlingsanalys för att utforska kausalitet mellan vätskevolym, trängsel och organdysfunktion

Alla analyser kommer att utföras med R -statistisk programvara, med betydelse inställd på P <0,05.

Operativ genomförbarhet och etik Alla deltagande ICU: er har erfarenhet av avancerad hemodynamisk och ekokardiografisk forskning (t.ex. hemopred, prodiasys).

Studie klassificerad som lågriskinterventionell forskning (RIPH 3).

Ekokardiografi och bedömning av trängsel via ultraljud är redan rutinmässiga praxis i dessa centra.

Meddelande utan tillämpning kommer att erhållas från patientens anhöriga.

Uppföljning:

Patienter kommer att följas tills ICU -utskrivning eller dag 28, beroende på vad som inträffar senare.

Klinisk relevans och innovation Denna studie behandlar ett ouppfylldt behov i precisionsvätsketerapi för septisk chock. Genom att kombinera hemodynamiska, ultraljuds- och kliniska perfusionsdata rör sig de utöver den traditionella binära modellen för vätskesvar och försöker upprätta en risk-nytta-stratifiering för fluidadministrering.

Identifieringen av fenotyper med hög riskfenotyper-vätska-lyhörd men intoleranta patienter kommer att informera framtida individualiserade behandlingsstrategier och potentiellt vägleda terapeutiska studier med fenotypiskt drivna protokoll. Det ultimata målet är att förbättra kliniska resultat genom att undvika onödig eller skadlig vätskadministration hos utsatta patienter.