Эволюция перфузии ткани и венозных маркеров у пациентов с жидкостью, чувствительным к септическому шоку (FLUID-IMPACT)

Справочник и обоснование сепсиса и септического шока являются одними из основных причин заболеваемости и смертности в отделениях интенсивной терапии по всему миру. Септический шок определяется как подмножество сепсиса, характеризующееся глубокими кровообращающими, клеточными и метаболическими нарушениями, связанными с более высоким риском смерти. Одним из краеугольных вмешательств в раннем лечении септического шока является реанимация жидкости (FR), которая направлена ​​на восстановление перфузии тканей и доставки кислорода за счет увеличения сердечного выброса.

Тем не менее, баланс риска пособия в администрировании жидкости остается серьезной проблемой. В то время как неадекватная реанимация жидкости может увековечить гипоперфузию, ишемию органов и многоорганную недостаточность, чрезмерное введение жидкости постоянно ассоциируется с повышенной заболеваемостью и смертностью. Этот парадокс проистекает в основном из венозного заторов и отек ткани, вызванного перегрузкой жидкости, что может нарушать диффузию кислорода и функцию органа.

Несколько крупных рандомизированных исследований не смогли показать преимущество выживания от одной стратегии жидкости по сравнению с другой, возможно, из -за гетерогенных профилей пациентов и отсутствия индивидуальных подходов. Эти исследования, как правило, не учитывали базовый объем статуса пациентов, и при этом они не включали маркеры венозной заторов при руководстве введением жидкости.

Новая концепция в критической помощи - это концепция устойчивости к жидкости, которая отражает способность пациента получать внутривенные жидкости без развития вредного воздействия на перегрузку жидкости, такую ​​как венозное заторы или утечка капилляров. Однако оценка толерантности к жидкости остается трудной из -за отсутствия стандартизированных инструментов, порогов или клинических руководств.

Традиционно, отзывчика жидкости определяется как значительное увеличение сердечного выброса после введения жидкости-это был основным критерием, используемым для определения целесообразности FR. Тем не менее, растущие данные свидетельствуют о том, что реагирование на жидкость не гарантирует клиническую пользу, особенно если венозные заторы ухудшаются после повреждения.

Инструменты оценки венозных заторов на основе ультразвука, в частности, протокол Vexus (избыточный ультразвуковой балл), привлекли внимание для их потенциала для выявления пациентов с непереносимыми жидкостями. К ним относятся анализ допплеровских сигналов печени и портальной вены, а также центральное венозное давление (CVP). Несмотря на многообещающие ассоциации с повреждением почек и смертностью, эти инструменты еще не были оценены проспективно в контексте проблем с жидкостью у пациентов с септическим шоком.

Основной целью исследования будет оценка эволюции маркеров перфузии тканей и индексов венозных заторов после реанимации жидкости у пациентов с септическим шоком, которые считаются реагирующими на жидкость (то есть с повышенным сердечным выбросом после FR).

Пациенты будут классифицированы по классификации из четырех категорий: улучшение маркеров перфузии ткани без ухудшения маркеров заторов / улучшение маркеров перфузии тканей с ухудшением маркеров заторов / отсутствие улучшения в перфузионных маркерах ткани без ухудшения маркеров застойных маркеров / отсутствие маркеров перфузии тканей с ухудшением маркеров загрязнения.

Улучшение перфузии ткани будет определено как улучшение, по крайней мере, в одном из следующих критериев: уменьшение балла по пятнам на ≥1 точки / снижение уровня лактата на> 10%, если начальное значение> 2 ммоль / л / увеличение в насыщении центрального венозного насыщения (≥ 4%) / улучшение в Arteriovenyous pco₂ -градиент (≥ 2 mmhg). 1 -й временной градиент (≥ 2 mmhg), если ≥ 2 mmhg), если ≥ 2 mmhg). секунды).

Венозное ухудшение заторов будет определена присутствием как минимум двух из следующих критериев: ухудшение индекса пульсирования вену или печеночной вены (Grading Vexus) / CVP> 8 мм рт.

Эта классификация позволит идентифицировать пациентов, которые, несмотря на то, что они реагируют на жидкость, не улучшают перфузию и демонстрируют повышенную группу заложено-могут не получать чистую пользу или даже вреда от введения жидкости.

Вторичные цели:

Оценить прогностические последствия (дисфункция органов и смертность) этих четырех профилей ответов.

Чтобы оценить прогностические факторы, доступные до введения жидкости, связанные с неблагоприятными профилями.

Исследовать эволюцию маркеров заторов после теста пассивного поднятия ног (PLR).

Чтобы исследовать взаимосвязь между венозным затором и продолжительностью поддержки органов, результатами SOFA и 28-дневной смертностью.

Выполнить фенотипический анализ кластеризации независимо от предопределенной классификации.

Оценить посредническую роль венозной заторов в взаимосвязи между объемом жидкости и недостаточностью органа.

Дизайн исследования и методология. Это проспективное многоцентровое, обсервационное когортное исследование, проведенное в пяти подразделениях интенсивной терапии (ICU) с предыдущим опытом в продвинутом гемодинамическом мониторинге и эхокардиографических исследованиях.

Пациенты с взрослыми поступили в отделение интенсивной терапии для септического шока (определение сепсиса 3), при вентиляции механической вентиляции и оснащены центральным венозным катетером (территория верхней вены) и артериального катетера и демонстрируя отзывчивость жидкости (≥10% увеличения объема инсульта или сердечного выброса, измеренный с помощью эхокардиографии после вызова жидкости).

Протокол изучения:

Каждый пациент пройдет две стандартизированные оценки: до и через 30-60 минут после реанимации жидкости. Они будут включать в себя:

Эхокардиография (для оценки сердечного выброса)

Допплеровский ультразвук портальных и печеночных вен (для оценки венозной заторов)

Центральное венозное давление (CVP)

Клинические перфузионные маркеры: время пополнения капилляров, пятен

Газометрические маркеры: лактат, scvo₂, pco₂ разрыв

Дополнительные данные:

Оценка дивана и баланс жидкости через 24 часа

Продолжительность поддержки органов (механическая вентиляция, вазопрессоры, заместительная почечная терапия)

Смертность на 28 день

Классификация пациентов:

Основываясь на изменениях после FR, пациенты будут сгруппированы в:

Улучшение перфузии / без ухудшения заторов

Улучшение перфузии / ухудшения заторов

Нет улучшения / без ухудшения заторов

Нет улучшения / ухудшения заторов

Меры результата:

Изменения в оценке дивана (почечная, респираторная, сердечно -сосудистая) в 24 часа и 28 день

Продолжительность поддержки органов

28-дневная смертность

Выявление прогнозных факторов для профилей высокого риска с использованием многомерной логистической регрессии

Кластеризация и PCA для обнаружения фенотипов отклика жидкости

Анализ посредничества, чтобы определить, является ли венозное заторы опосредует влияние реанимации жидкости на дисфункцию органов

Размер выборки и статистический анализ, основанный на предварительных данных, свидетельствующих о том, что ~ 40% респондентов жидкости демонстрируют венозные затоны после переошибания, в общей сложности будут зачислены 170 пациентов. Это обеспечит минимум 25 пациентов в наименьшей из четырех групп классификации, что было бы достаточным для сравнительного анализа.

План анализа:

Описательная статистика клинических и гемодинамических переменных

Межгрупповые сравнения с использованием:

Тест Стьюдента или Тест Уилкоксона (непрерывные переменные)

CHI² или точный тест Фишера (категориальные переменные)

Многовариантные модели:

Логистическая регрессия для бинарных результатов (например, смертность)

Обобщенные линейные модели для непрерывных результатов (например, оценки дивана)

Модели пропорциональных опасностей Кокса для анализа выживаемости

Использование лассо или поэтапного выбора для прогнозного моделирования

Анализ ROC для оценки дискриминации модели (AUC с 95% ДИ)

Кластеризация или PCA для исследовательской идентификации фенотипов

Анализ медиации для изучения причинности между объемом жидкости, заторов и дисфункцией органов

Все анализы будут выполняться с использованием R -статистического программного обеспечения с значимостью, установленной на p <0,05.

Операционная осуществимость и этика. Все участвующие отделения интенсивной терапии имеют опыт в продвинутых гемодинамических и эхокардиографических исследованиях (например, Hemopred, Prodiasys).

Исследование, классифицированное как интервенционное исследование с низким риском (RIPH 3).

Эхокардиография и оценка заторов с помощью ультразвука уже являются обычной практикой в ​​этих центрах.

Согласие без оппозиции будет получено от ближайших родственников пациентов.

Следовать за:

Пациенты будут следить до выписки отделения интенсивной терапии или 28 -го дня, в зависимости от того, что это произойдет.

Клиническая актуальность и инновации В этом исследовании рассматривается неудовлетворенная потребность в точной терапии жидкостью для септического шока. Объединяя гемодинамические, ультразвуковые и клинические данные перфузии, он выходит за рамки традиционной бинарной модели реагирования на жидкость и стремится установить стратификацию риска и выгоды для введения жидкости.

Идентификация фенотипов высокого риска фенотипов-чувствительных, но непереносительных пациентов информирует о будущих индивидуальных стратегиях лечения и потенциально направляет терапевтические испытания с использованием фенотипически управляемых протоколов. Конечная цель состоит в том, чтобы улучшить клинические результаты, избегая ненужного или вредного введения жидкости у уязвимых пациентов.