Evolutie van weefselperfusie en veneuze congestiemarkers bij vloeistof-responsieve septische schokpatiënten (FLUID-IMPACT)

Achtergrond en redeneersepsis en septische shock behoren tot de belangrijkste oorzaken van morbiditeit en mortaliteit in intensive care -eenheden wereldwijd. Septische shock wordt gedefinieerd als een subset van sepsis gekenmerkt door diepgaande bloedsomloop-, cellulaire en metabole afwijkingen, geassocieerd met een hoger risico op overlijden. Een van de hoeksteeninterventies bij het vroege beheer van septische shock is vloeistofreanimatie (FR), die tot doel heeft weefselperfusie en zuurstofafgifte te herstellen door een toename van de cardiale output.

De baten-risico-balans tussen vloeistoftoediening blijft echter een grote uitdaging. Hoewel onvoldoende vloeistofreanimatie hypoperfusie, orgel ischemie en multi-organ falen kan bestendigen, is overmatige toediening van de vloeistof consistent geassocieerd met verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Deze paradox komt grotendeels voort uit veneuze congestie en weefseloedeem veroorzaakt door vloeistofoverbelasting, die de zuurstofdiffusie en orgelfunctie kunnen beïnvloeden.

Verschillende grote gerandomiseerde onderzoeken hebben er niet in geslaagd een overlevingsvoordeel van de ene vloeistofstrategie boven de andere te laten zien, mogelijk vanwege heterogene patiëntenprofielen en een gebrek aan geïndividualiseerde benaderingen. Deze studies hebben doorgaans geen rekening gehouden met de basis van de basis van de baseline volume van de patiënt, noch bevatten ze markers van veneuze congestie bij het begeleiden van vloeistoftoediening.

Een opkomend concept in kritieke zorg is dat van vloeistoftolerantie, dat het vermogen van een patiënt weerspiegelt om intraveneuze vloeistoffen te ontvangen zonder de schadelijke effecten van vloeistofoverbelasting te ontwikkelen, zoals veneuze congestie of capillaire lekkage. Het beoordelen van vloeistoftolerantie blijft echter moeilijk vanwege de afwezigheid van gestandaardiseerde hulpmiddelen, drempels of klinische richtlijnen.

Traditioneel is vloeistofreacties gedefinieerd als een significante toename van de cardiale output na vloeistoftoediening-het belangrijkste criterium dat werd gebruikt om de geschiktheid van FR te bepalen. Toch suggereert het groeiend bewijs dat het responsief zijn van vloeistof niet garandeert dat klinisch voordeel, vooral als veneuze congestie na de reanimatie verslechtert.

Echografie-gebaseerde veneuze congestie-beoordelingsinstrumenten, met name het VEXUS-protocol (Venous Excess Ultrasound Score), hebben aandacht gekregen voor hun potentieel om vocht-intolerante patiënten te identificeren. Deze omvatten analyse van doppler -golfvormen van lever- en portalader, samen met centrale veneuze druk (CVP). Ondanks veelbelovende associaties met nierletsel en mortaliteit, zijn deze hulpmiddelen nog niet prospectief geëvalueerd in de context van vloeistofuitdaging bij septische schokpatiënten.

Het primaire doel van de studie zal zijn om de evolutie van weefselperfusiemarkers en veneuze congestie -indices te evalueren na vloeistofreanimatie bij patiënten met septische shock die als vloeistofresponsief worden beschouwd (d.w.z. met verhoogde cardiale output na FR).

Patiënten worden geclassificeerd in een classificatie van vier categorieën: verbetering van weefselperfusiemarkers zonder verslechtering van congestiemarkers / verbetering in weefselperfusiemarkers met verslechtering van congestiemarkers / geen verbetering in weefselperfusiemarkers zonder veroordeling van congestiemarkers / geen verbetering in tissue-perfusiemarkers met verslechtering van congesties.

Verbetering van de weefselperfusie wordt gedefinieerd als een verbetering in ten minste een van de volgende criteria: afname van de mottlingscore met ≥1 punt / reductie in lactaatniveau met> 10% als de initiële waarde> 2 mmol / l / toename van de centrale veneuze zuurstofverzadiging (≥ 4%) (≥ 1 in de capilary (≥ 2 mmhg) / Tweede mmhg) / Tweede mmhg) / Tweede mmhg. > 3 seconden).

Veneuze congestie verslechtering zal worden gedefinieerd door de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende criteria: verslechtering van portale of hepatische aderpulsatiliteitsindex (VEXUS -beoordeling) / CVP> 8 mmHg toename in CVP (ΔCVP)> 2 mmHg

Deze classificatie zal de identificatie mogelijk maken van patiënten die, ondanks dat het vloeistof responsief is, de perfusie niet verbeteren en een verhoogde congestie-A-groep vertonen die geen netto voordeel of zelfs schade aan vloeistoftoediening kan ontlenen.

Secundaire doelstellingen:

Om de prognostische implicaties (orgaandisfunctie en mortaliteit) van deze vier responsprofielen te evalueren.

Om voorspellende factoren te beoordelen, beschikbaar vóór vloeistoftoediening, geassocieerd met ongunstige profielen.

Om de evolutie van congestiemarkers te verkennen na een PLR -test (PLR) -test (PLR).

Om de relatie tussen veneuze congestie en orgaanondersteuning, SOFA-scores en mortaliteit van 28 dagen te onderzoeken.

Om fenotypische clusteringanalyses uit te voeren onafhankelijk van de vooraf gedefinieerde classificatie.

Om de bemiddelende rol van veneuze congestie in de relatie tussen vloeistofvolume en orgaanfalen te beoordelen.

Studieontwerp en methodologie Dit is een prospectieve, multicenter, observationele cohortstudie uitgevoerd in vijf intensive care -eenheden (IC's) met eerdere ervaring in geavanceerde hemodynamische monitoring en echocardiografisch onderzoek.

Volwassenen patiënten die tot de ICU zijn opgenomen voor septische shock (sepsis-3 definitie), onder mechanische ventilatie en uitgerust met een centrale veneuze katheter (superieure vena cava-grondgebied) en een arteriële katheter en het demonstreren van vloeistofresponsiviteit (≥10% toename in slagvolume of hartoutput gemeten via echocardiografie) zal worden opgenomen.

Studieprotocol:

Elke patiënt ondergaat twee gestandaardiseerde evaluaties: vóór en 30-60 minuten na vloeistofreanimatie. Deze omvatten:

Echocardiografie (om de cardiale output te beoordelen)

Doppler -echografie van portale en leveraders (om veneuze congestie te evalueren)

Centrale veneuze druk (CVP)

Klinische perfusiemarkers: capillaire bijvultijd, Mottlingscore

Gasometrische markers: lactaat, SCVO₂, PCO₂ GAP

Aanvullende gegevens:

Sofa -score en vloeistofbalans op 24 uur

Orgelondersteuningsduur (mechanische ventilatie, vasopressoren, niervervangingstherapie)

Sterfte op dag 28

Patiëntclassificatie:

Op basis van wijzigingen na de FR worden patiënten gegroepeerd in:

Verbeterde perfusie / geen verslechterende congestie

Verbeterde perfusie / verslechterende congestie

Geen verbetering / geen verslechterende congestie

Geen verbetering / verslechterende congestie

Uitkomstmaten:

Veranderingen in de SOFA -score (nier, ademhaling, cardiovasculair) op 24 uur en dag 28

Duur van orgelondersteuning

28-daagse sterfelijkheid

Identificatie van voorspellende factoren voor risicoprofielen met behulp van multivariate logistieke regressie

Clustering en PCA om vloeistofrespons fenotypes te detecteren

Bemiddelingsanalyse om te bepalen of veneuze congestie het effect van vloeistofreanimatie op orgaandisfunctie bemiddelt

Steekproefgrootte en statistische analyse op basis van voorlopige gegevens die suggereren dat ~ 40% van de vloeistofrespondenten veneuze congestie na de resumentatie vertoont, zullen in totaal 170 patiënten worden ingeschreven. Dit zorgt voor minimaal 25 patiënten in de kleinste van de vier classificatiegroepen, voldoende voor vergelijkende analyse.

Analyseplan:

Beschrijvende statistieken van klinische en hemodynamische variabelen

Intergroepvergelijkingen met behulp van:

Student's t-test of Wilcoxon-test (continue variabelen)

Chi² of Fisher's exacte test (categorische variabelen)

Multivariabele modellen:

Logistische regressie voor binaire resultaten (bijv. Mortaliteit)

Gegeneraliseerde lineaire modellen voor continue resultaten (bijv. SOFA -scores)

Cox proportionele gevarenmodellen voor overlevingsanalyse

Gebruik van lasso of stapsgewijze selectie voor voorspellende modellering

ROC -analyse om modeldiscriminatie te evalueren (AUC met 95% BI)

Clustering of PCA voor verkennende identificatie van fenotypes

Bemiddelingsanalyse om het oorzakelijk vloeistofvolume, congestie en orgaandisfunctie te onderzoeken

Alle analyses worden uitgevoerd met behulp van R -statistische software, met significantie ingesteld op P <0,05.

Operationele haalbaarheid en ethiek Alle deelnemende IC's worden ervaren in geavanceerd hemodynamisch en echocardiografisch onderzoek (bijv. Hemopred, Prodiasys).

Studie geclassificeerd als interventie-onderzoek met laag risico (RIPH 3).

Echocardiografie en congestie -beoordeling via echografie zijn al routinematige praktijken in deze centra.

Niet-opstellingstoestemming wordt verkregen van de nabestaanden van patiënten.

Follow-up:

Patiënten worden gevolgd tot de ICU -ontlading of dag 28, wat later voorkomt.

Klinische relevantie en innovatie Deze studie heeft betrekking op een onvervulde behoefte in precisievloeistherapie voor septische shock. Door hemodynamische, echografie en klinische perfusiegegevens te combineren, beweegt het verder dan het traditionele binaire model van vloeistofresponsiviteit en wil het een risico-batenstratificatie vaststellen voor vloeistoftoediening.

De identificatie van hoog-risico fenotypes-fluïd-responsieve maar intolerante patiënten zal toekomstige geïndividualiseerde behandelingsstrategieën informeren en mogelijk therapeutische proeven begeleiden met behulp van fenotypisch aangedreven protocollen. Het uiteindelijke doel is om de klinische resultaten te verbeteren door onnodige of schadelijke vloeistoftoediening bij kwetsbare patiënten te voorkomen.