Kudoksen perfuusion ja laskimon tukkeutumismarkkerien kehitys nestevastettavissa septisissä sokkipotilailla (FLUID-IMPACT)

Tausta ja perusteet sepsis ja septinen sokki ovat tärkeitä syitä sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen tehohoitoyksiköissä ympäri maailmaa. Septinen sokki määritellään sepsiksen alajoukkoksi, jolle on ominaista syvä verenkierto-, solu- ja aineenvaihdunnan poikkeavuudet, jotka liittyvät suurempaan kuoleman riskiin. Yksi kulmakiven interventioista septisen sokin varhaisessa hoidossa on nesteen elvytys (FR), jonka tavoitteena on palauttaa kudoksen perfuusio ja hapenkuljetus sydämen tuotannon lisäämisen kautta.

Nesteen antamisen hyöty-riskitasapaino on kuitenkin edelleen suuri haaste. Vaikka riittämätön nesteen elvyttäminen voi jatkaa hypoperfuusiota, elinten iskemiaa ja monimuotoisia vajaatoimintoja, liiallinen nesteen antaminen on jatkuvasti liittynyt lisääntyneeseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Nämä paradoksiset johtuvat suurelta osin laskimo tukkeutumisesta ja kudoksen turvotuksesta, joka johtuu nesteen ylikuormituksesta, mikä voi heikentää hapen diffuusiota ja elinten toimintaa.

Useat suuret satunnaistetut tutkimukset eivät ole pystyneet osoittamaan yhden nesteistrategian eloonjäämishyötyä toiseen nähden, mahdollisesti heterogeenisten potilasprofiilien ja yksilöllisten lähestymistapojen puutteen vuoksi. Nämä tutkimukset eivät tyypillisesti ottaneet huomioon potilaiden lähtötilavuuden tilaa, eivätkä ne sisältäneet laskimon ruuhkien markkereita nesteen antamisessa.

Kriittisen hoidon syntyvä käsite on nestetoleranssi, joka heijastaa potilaan kykyä vastaanottaa laskimonsisäisiä nesteitä kehittämättä nesteen ylikuormituksen haitallisia vaikutuksia, kuten laskimo- tai kapillaarivuotoja. Nestetoleranssin arviointi on kuitenkin vaikeaa johtuen standardisoitujen työkalujen, kynnysarvojen tai kliinisten ohjeiden puuttumisesta.

Perinteisesti nesteen reaktiivisuus määritelty merkittäväksi sydämen tuotannon kasvuksi nesteen antamisen jälkeen on ollut pääkriteeri, jota käytetään FR: n tarkoituksenmukaisuuden määrittämiseen. Kasvavat todisteet viittaavat siihen, että sujuvasta reagoivuudesta ei taata kliinistä hyötyä, varsinkin jos laskimonruuhkat pahenevat hyödyntämistä.

Ultraäänipohjaiset laskimoiden tukkeutumisen arviointityökalut, erityisesti Vexus (laskimoiden ylimääräinen ultraäänipiste) protokolla, ovat saaneet huomiota heidän potentiaaliinsa tunnistaa neste-voimakkuuspotilaat. Näitä ovat maksan ja portaalisuonen Doppler -aaltomuotojen analyysi yhdessä keskuslaskimopaineessa (CVP). Huolimatta lupaavista assosiaatioista munuaisvaurioon ja kuolleisuuteen, näitä työkaluja ei ole vielä arvioitu mahdollisimman ehdokkaasti septisten sokkipotilaiden fluidihaasteen yhteydessä.

Tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida kudoksen perfuusiomarkkereiden ja laskimoiden tukkeutumisindeksien kehitystä nesteen elvytyksen jälkeen potilailla, joilla on septistä iskua, joita pidetään nestemäisinä reagoivina (ts. Sydäntuotannon lisääntyessä FR: n jälkeen).

Potilaat luokitellaan neljän luokan luokitteluun: kudoksen perfuusiomarkkereiden parantaminen ilman ruuhka-markkereita / Kudoksen perfuusiomarkkereiden paranemista tukkeutumismarkkereiden pahenemisella / Kudoksen perfuusiomarkkereiden paranemista ilman, että kudosperfuusiomarkkereiden parantaminen kudoksen perfuusiomarkkereissa vähentäisivät ruuhkia.

Kudoksen perfuusion parannus määritellään parantumisena ainakin yhdellä seuraavista kriteereistä: laskun pistemäärän väheneminen ≥1 pisteellä / laktaattitason alenemisella> 10%: lla, jos alkuarvo> 2 mmol / l / lisäys laskimonkielisten happea kyllästymisessä (≥ 4%) / parannus valtimoiden PCO₂ -gradientissa (≥ 2 MMHG) sekuntia).

Laskimon ruuhkat heikentyvät määritellään ainakin kaksi seuraavista kriteereistä: portaalin tai maksan suonen pulsatiliteetin indeksin (Vexus -luokittelu) / CVP: n) paheneminen CVP: n (ΔCVP)> 2 mmHg: n nousu CVP: n lisäys> 8 mmHg.

Tämä luokittelu mahdollistaa potilaiden tunnistamisen, jotka ovat nestemäisten reagoivien huolimatta perfuusiota ja osoittavat lisääntynyttä ruuhkia-A-ryhmää, joka ei voi saada netto-hyötyä tai edes nesteen antamista johtuvaa haittaa.

Toissijaiset tavoitteet:

Näiden neljän vasteprofiilin ennustevaikutusten (elinten toimintahäiriöiden ja kuolleisuuden) arvioimiseksi.

Ennustavien tekijöiden arvioimiseksi, saatavana ennen nesteen antamista, liittyvät haittavaikaan.

Tutkitaan ruuhkimarkkereiden kehitystä passiivisen jalan nostamisen (PLR) testin jälkeen.

Tutkitaan laskimonruuhkien ja elinten tuen keston, sohvapisteiden ja 28 päivän kuolleisuuden välistä suhdetta.

Fenotyyppisten klusterointianalyysien suorittaminen ennalta määritetystä luokituksesta.

Arvioida laskimonruuhkien välittävä rooli nesteen tilavuuden ja elinten vajaatoiminnan välisessä suhteessa.

Tutkimuksen suunnittelu ja metodologia Tämä on tulevaisuuden, monikeskus, havainnollista kohorttitutkimusta, joka tehdään viidessä tehohoitoyksikössä (ICU), joilla on aikaisempi kokemus edistyneestä hemodynaamisesta seurannasta ja ehokardiografisesta tutkimuksesta.

ICU: lle septisen sokin (sepsis-3-määritelmä) hyväksyttyjen aikuisten potilaat (sepsis-3-määritelmä), mekaanisella tuuletuksella ja varustettuna keskuslaskimokatetrilla (ylivoimainen Vena Cava -alue) ja valtimokatetrilla ja osoittaen nestevaste (≥10%: n lisääntyminen aivohalvauksen määrän tai sydämen tuotannon lisääntymiseen.

Opintoprotokolla:

Jokaiselle potilaalle tehdään kaksi standardisoitua arviointia: ennen ja 30-60 minuuttia nesteen elvytyksen jälkeen. Näihin sisältyy:

Echocardiografia (sydämen tuotannon arvioimiseksi)

Doppler -portaalin ja maksan suonien ultraääni (laskimoiden ruuhkien arvioimiseksi)

Keskuslaskimopaine (CVP)

Kliiniset perfuusiomerkit: Kapillaarin täyttöaika, pilkupisteet

Gasometriset markkerit: laktaatti, scvo₂, pco₂ aukko

Lisätietoja:

Sohvapiste ja nestetasapaino 24h: ssä

Elinten tuen kesto (mekaaninen ilmanvaihto, vasopressorit, munuaisten korvaushoito)

Kuolleisuus päivänä 28

Potilaan luokittelu:

FR: n jälkeisten muutosten perusteella potilaat ryhmitetään:

Parannettu perfuusio / ei pahenevaa ruuhkia

Parannettu perfuusio / paheneva ruuhka

Ei parannusta / ei pahenevaa ruuhkia

Ei parannusta / pahenevaa ruuhkia

Tulostoimenpiteet:

Muutokset sohvapisteissä (munuaisten, hengityselinten, kardiovaskulaariset) 24H: n ja 28: n kohdalla

Elinten tuen kesto

28 päivän kuolleisuus

Ennustavien tekijöiden tunnistaminen korkean riskin profiileille monimuuttujaisen logistisen regression avulla

Klusterointi ja PCA nestevastefenotyyppien havaitsemiseksi

Sovitteluanalyysi sen selvittämiseksi

Otoksen koko ja tilastollinen analyysi, joka perustuu alustaviin tietoihin, mikä viittaa siihen, että ~ 40%: lla nestemäisistä vastaajista on laskimoiden ruuhkia keräilyn jälkeen, yhteensä 170 potilasta. Tämä varmistaa vähintään 25 potilasta pienimmästä neljästä luokitteluryhmästä, riittävä vertailevaksi analyysiin.

Analyysisuunnitelma:

Kuvailevat tilastot kliinisistä ja hemodynaamisista muuttujista

Ryhmien väliset vertailut käyttämällä:

Opiskelijan t-testi tai Wilcoxon-testi (jatkuvat muuttujat)

Chi² tai Fisherin tarkka testi (kategoriset muuttujat)

Monimuuttujaiset mallit:

Binaaristen tulosten logistinen regressio (esim. Kuolleisuus)

Yleiset lineaariset mallit jatkuville tuloksille (esim. SOFA -pisteet)

Cox -suhteelliset vaarat malleja eloonjäämisanalyysiä varten

Lasson tai vaiheittaisen valinnan käyttö ennustavaan mallintamiseen

ROC -analyysi mallin syrjinnän arvioimiseksi (AUC 95% CI: llä)

Klusterointi tai PCA fenotyyppien tunnistamiseksi

Sovitteluanalyysi syy -yhteyden tutkimiseksi nesteen tilavuuden, ruuhkien ja elinten toimintahäiriöiden välillä

Kaikki analyysit suoritetaan R -tilastollisella ohjelmistolla, merkitsevyys on p <0,05.

Toiminnan toteutettavuus ja etiikka Kaikki osallistuvat ICU: t ovat koettu edistyneessä hemodynaamisessa ja ehokardiografisessa tutkimuksessa (esim. Hemopred, Prodiasys).

Tutkimus luokitellaan alhaisen riskin interventiotutkimukseksi (RIPH 3).

Etsikardiografia ja ruuhkien arviointi ultraäänellä ovat jo rutiininomaisia ​​käytäntöjä näissä keskuksissa.

Potilaiden sukulaiselta saadaan suostumuksen suostumus.

Seuranta:

Potilaita seurataan ICU: n purkautumiseen tai päivään 28 saakka, kumpi tapahtuu myöhemmin.

Kliininen merkitys ja innovaatio Tämä tutkimus käsittelee tyydyttämätöntä tarvetta tarkkuusnesterapiassa septiseen sokkiin. Yhdistämällä hemodynaaminen, ultraääni ja kliininen perfuusiotiedot, se siirtyy nesteen vasteen perinteisen binaarimallin ulkopuolelle ja pyrkii luomaan riski-hyötyjen stratifikaation nesteen antamiseksi.

Korkean riskin fenotyyppien fluidivasteisten, mutta intoleranttipotilaiden tunnistaminen tiedottaa tulevaisuuden yksilöllisiin hoitostrategioihin ja ohjaa mahdollisesti terapeuttisia tutkimuksia käyttämällä fenotyyppisesti ohjattuja protokollia. Perimmäisenä tavoitteena on parantaa kliinisiä tuloksia välttämällä tarpeetonta tai haitallista nesteen antamista haavoittuvilla potilailla.