液体反应性休克患者的组织灌注和静脉充血标记的演变 (FLUID-IMPACT)

背景和理由败血症和化脓性休克是全球重症监护病房发病和死亡率的主要原因之一。 败血性休克定义为败血症的一部分，其特征是循环，细胞和代谢异常，与较高的死亡风险有关。 败血性休克早期管理中的基石干预措施之一是液体复苏（FR），旨在通过增加心输出量来恢复组织灌注和氧气递送。

但是，流体给药的利益风险平衡仍然是一个重大挑战。 虽然流体复苏不足可以使灌注不足，器官缺血和多器官衰竭持续存在，但过量的流体给药始终与发病率和死亡率的增加有关。 该悖论主要源于流体超负荷引起的静脉充血和组织水肿，这可能会损害氧扩散和器官功能。

几个大型随机试验未能显示出一种流体策略比另一种液体的生存益处，这可能是由于异质性患者概况和缺乏个性化方法所致。 这些研究通常不考虑患者的基线体积状态，在引导液体给药时，它们也没有纳入静脉充血的标记。

重症监护中的一个新兴概念是液体耐受性，这反映了患者接受静脉液体的能力，而不会产生液体过载的有害影响，例如静脉充血或毛细管泄漏。 但是，由于缺乏标准化工具，阈值或临床准则，评估流体耐受性仍然很困难。

传统上，流体给药后的心输出量显着增加，这是确定FR适当性的主要标准。 然而，越来越多的证据表明，流体反应并不能保证临床益处，尤其是在静脉充血后震动后加剧时。

基于超声的静脉充血评估工具，尤其是Vexus（静脉超声分数）方案，引起了人们对识别流体智力患者的潜力的关注。 其中包括分析肝静脉多普勒波形以及中央静脉压力（CVP）。 尽管有希望与肾脏损伤和死亡率有所帮助，但在败血性休克患者的流体挑战范围内，尚未对这些工具进行预期的评估。

该研究的主要目的是评估败血性休克患者的液体复苏后组织灌注标记和静脉充血指数的演变，这些患者被认为具有液体反应能力（即FR后心输出量增加）。

患者将被归类为四类分类：组织灌注标记的改善，而无需恶化的拥塞标记 /组织灌注标志物的改善，而充血标记的恶化 /无改善组织灌注标记的改善而没有恶化的融合标记 /不加以改善，而无需改善组织灌注标记，而组织灌注标志物的变化不断。

组织灌注的改善将定义为以下标准中的至少一个改进：如果初始值> 2 mmol / l /增加乳酸 / L / L / lactation水平> 2 mmol / l /增加中央静脉氧饱和度（≥4％） /乳酸的降低（≥4％） /改善动脉循环pco₂梯度（co₂2mmmH），则乳酸水平的降低≥1点 /降低> 10％。 3秒）。

静脉拥堵恶化将由至少两个以下标准存在定义：门户或肝静脉脉动指数（VEXUS分级） / CVP> 8 mmHg的CVP（ΔCVP）> 2 mmHg> 2 mmHg

这种分类将使能够鉴定患者，尽管液体反应迅速，但仍无法改善灌注并显示出增加的拥塞 - 一组可能不会从净造成净益处甚至造成损害。

次要目标：

评估这四个响应谱的预后意义（器官功能障碍和死亡率）。

评估在流体给药之前可用的预测因素，与不利概况相关。

在被动腿升高（PLR）测试后，探索拥塞标记的演变。

调查静脉拥堵和器官支撑持续时间，沙发分数和28天死亡率之间的关系。

执行与预定义分类无关的表型聚类分析。

评估静脉充血在流体体积与器官衰竭之间的关系中的中介作用。

研究设计和方法论这是一项前瞻性的，多中心的观察队列研究，该研究在五个重症监护病房（ICU）中进行，具有先进的血液动力学监测和超声心动图研究经验。

在机械通气下接受ICU接受ICU的成年患者（SEPSI-3定义），并配备了中央静脉导管（优质腔静脉区域）和动脉导管，并表现出液体反应性（在液体挑战后通过超声量表测量的中风量或心脏输出量增加了≥10％）。

研究方案：

每个患者将接受两次标准化评估：流体复苏前和30-60分钟。 这些将包括：

超声心动图（评估心输出量）

门户和肝静脉的多普勒超声（评估静脉充血）

中央静脉压力（CVP）

临床灌注标记：毛细管补充时间，斑点分数

气压标记：乳酸，SCVO₂，PCO₂间隙

其他数据：

沙发分数和24小时的流体平衡

器官支撑持续时间（机械通气，升压器，肾脏替代疗法）

第28天的死亡率

患者分类：

基于FR后变化，将将患者分为：

改善灌注 /无加剧的拥塞

改善的灌注 /恶化的拥塞

没有改进 /没有恶化的拥塞

没有改善 /恶化的拥塞

结果指标：

在24小时和第28天，沙发评分的变化（肾脏，呼吸，心血管）的变化

器官支撑的持续时间

28天死亡率

使用多元逻辑回归识别高风险概况的预测因素

聚类和PCA检测流体反应表型

调解分析以确定静脉拥塞是否介导液体复苏对器官功能障碍的影响

基于初步数据的样本量和统计分析表明，约有40％的流体反应者表现出静脉充血后，总共将招募170名患者。 这将确保在四个分类组中最小的患者中至少有25名患者，足以进行比较分析。

分析计划：

临床和血液动力学变量的描述性统计

组间比较使用：

学生的t检验或Wilcoxon测试（连续变量）

Chi²或Fisher的精确测试（分类变量）

多变量模型：

二元结果的逻辑回归（例如死亡率）

连续结果的广义线性模型（例如，沙发分数）

COX比例危害模型用于生存分析

使用套索或逐步选择进行预测建模

ROC分析评估模型歧视（AUC为95％CI）

聚类或PCA用于探索性识别表型

调解分析以探索流体量，充血和器官功能障碍之间的因果关系

所有分析将使用R统计软件进行，其显着性设置为p <0.05。

操作可行性和伦理所有参与的ICU都经历了高级血液动力学和超声心动图研究（例如，血液，podiasys）。

研究归类为低风险介入研究（RIPH 3）。

通过超声检查超声心动图和拥塞评估已经是这些中心的常规做法。

将从病人的下一个亲属中获得非邻国同意。

后续：

将遵循患者，直到ICU出院或第28天，以较晚者为准。

临床相关性和创新这项研究解决了精确液体疗法对败血性休克的需求。 通过结合血液动力学，超声和临床灌注数据，它超越了传统的流体反应性二元模型，并试图建立风险效益分层以进行流体给药。

鉴定高风险表型富流通反应型但不宽容的患者将为未来的个性化治疗策略提供信息，并使用表型驱动的方案来指导治疗试验。 最终目标是通过避免弱势患者的不必要或有害的流体给药来改善临床结果。