Evolución de la perfusión tisular y los marcadores de congestión venosa en pacientes con shock séptico sensible a los líquidos (FLUID-IMPACT)

Los antecedentes y la sepsis de justificación y el shock séptico se encuentran entre las principales causas de morbilidad y mortalidad en las unidades de cuidados intensivos en todo el mundo. El choque séptico se define como un subconjunto de sepsis caracterizada por anormalidades circulatorias, celulares y metabólicas profundas, asociadas con un mayor riesgo de muerte. Una de las intervenciones fundamentales en el manejo temprano del shock séptico es la reanimación de fluidos (FR), cuyo objetivo es restaurar la perfusión tisular y el suministro de oxígeno a través de un aumento en el gasto cardíaco.

Sin embargo, el equilibrio de riesgo de beneficio de la administración de fluidos sigue siendo un desafío importante. Si bien la reanimación de líquidos inadecuados puede perpetuar la hipoperfusión, la isquemia de los órganos y la falla múltiple, la administración excesiva de líquidos se ha asociado constantemente con una mayor morbilidad y mortalidad. Esta paradoja se deriva en gran medida de la congestión venosa y el edema tisular causado por la sobrecarga de líquidos, lo que puede afectar la difusión de oxígeno y la función de los órganos.

Varios ensayos aleatorios grandes no han podido mostrar un beneficio de supervivencia de una estrategia de líquido sobre otra, potencialmente debido a los perfiles heterogéneos de los pacientes y la falta de enfoques individualizados. Estos estudios generalmente no consideraban el estado del volumen basal de los pacientes, ni incorporaron marcadores de congestión venosa al guiar la administración de líquidos.

Un concepto emergente en cuidados críticos es el de la tolerancia a los fluidos, que refleja la capacidad de un paciente para recibir fluidos intravenosos sin desarrollar los efectos nocivos de la sobrecarga de líquidos, como la congestión venosa o la fuga capilar. Sin embargo, evaluar la tolerancia a los líquidos sigue siendo difícil debido a la ausencia de herramientas estandarizadas, umbrales o pautas clínicas.

Tradicionalmente, la capacidad de respuesta de fluidos definida como un aumento significativo en el gasto cardíaco después de la administración de fluidos ha sido el criterio principal utilizado para determinar la idoneidad de FR. Sin embargo, la creciente evidencia sugiere que ser sensible a los líquidos no garantiza el beneficio clínico, especialmente si la congestión venosa empeora después de la resucitación.

Las herramientas de evaluación de congestión venosa basadas en ultrasonido, particularmente el protocolo Vexus (exceso de ultrasonido venoso) han llamado la atención por su potencial para identificar pacientes intolerantes a los líquidos. Estos incluyen el análisis de las formas de onda Doppler de vena hepática y portal, junto con la presión venosa central (CVP). A pesar de las prometedoras asociaciones con lesiones y mortalidad renales, estas herramientas aún no se han evaluado prospectivamente en el contexto del desafío de líquidos en pacientes con shock séptico.

El objetivo principal del estudio será evaluar la evolución de los marcadores de perfusión tisular y los índices de congestión venosa después de la reanimación de líquidos en pacientes con shock séptico que se consideran que responden líquidos (es decir, con un aumento de la salida cardíaca después de FR).

Los pacientes se clasificarán en una clasificación de cuatro categorías: mejora en los marcadores de perfusión tisular sin empeoramiento de marcadores de congestión / mejora en los marcadores de perfusión tisular con empeoramiento de marcadores de congestión / sin mejorar en los marcadores de perfusión tisular sin empeoramiento de marcadores de congestión / sin mejora en los marcadores de perfusión tisular con el adorador de los marcadores de congestión.

La mejora de la perfusión tisular se definirá como una mejora en al menos uno de los siguientes criterios: disminución en la puntuación de moteado en ≥1 puntos / reducción en el nivel de lactato en> 10% si el valor inicial> 2 mmol / L / aumento en la saturación de oxígeno venoso (≥ 4%) / mejora en el gradiente de PCO₂ (≥ ≥ ≥ 2 MMHG) de la cobertura de la cobertura (≥ 2 mmhg). segundos).

El empeoramiento de la congestión venosa se definirá por la presencia de al menos dos de los siguientes criterios: empeoramiento del índice de pulsatilidad de la vena portal o hepática (clasificación Vexus) / CVP> 8 mmHg aumento en CVP (ΔCVP)> 2 mmHgg

Esta clasificación permitirá la identificación de pacientes que, a pesar de la sensación de líquido, no mejoran la perfusión y muestran una mayor congestión, un grupo que no puede obtener ningún beneficio neto o incluso daños por la administración de líquidos.

Objetivos secundarios:

Evaluar las implicaciones pronósticas (disfunción de órganos y mortalidad) de estos cuatro perfiles de respuesta.

Evaluar los factores predictivos, disponibles antes de la administración de líquidos, asociado con perfiles adversos.

Explorar la evolución de los marcadores de congestión después de una prueba de aumento de la pierna pasiva (PLR).

Investigar la relación entre la congestión venosa y la duración del soporte de órganos, los puntajes del sofá y la mortalidad de 28 días.

Realizar análisis de agrupación fenotípica independientemente de la clasificación predefinida.

Evaluar el papel mediador de la congestión venosa en la relación entre el volumen de fluido y la insuficiencia orgánica.

Diseño y metodología del estudio Este es un estudio de cohorte observacional prospectivo, multicéntrico, realizado en cinco unidades de cuidados intensivos (UCI) con experiencia previa en monitoreo hemodinámico avanzado e investigación ecocardiográfica.

Los pacientes adultos ingresados ​​en la UCI para el shock séptico (definición de sepsis-3), bajo ventilación mecánica y equipados con un catéter venoso central (territorio de cava de vena superior) y un catéter arterial y que demuestre la capacidad de respuesta de líquidos (≥10% en el volumen de accidente cerebrovascular o la producción cardíaca mediante ecocardiografía después del desafío líquido).

Protocolo de estudio:

Cada paciente se someterá a dos evaluaciones estandarizadas: antes y 30-60 minutos después de la reanimación de líquidos. Estos incluirán:

Ecocardiografía (para evaluar el gasto cardíaco)

Ultrasonido Doppler de portal y venas hepáticas (para evaluar la congestión venosa)

Presión venosa central (CVP)

Marcadores de perfusión clínica: tiempo de recarga capilar, puntaje de moteado

Marcadores gasométricos: lactato, scvo₂, pco₂ gap

Datos adicionales:

Puntaje de sofá y balance de fluido a 24 h

Duración de soporte de órganos (ventilación mecánica, vasopresores, terapia de reemplazo renal)

Mortalidad en el día 28

Clasificación del paciente:

Según los cambios posteriores a la FR, los pacientes se agruparán en:

Perfusión mejorada / sin empeoramiento de congestión

Congestión mejorada de perfusión / empeoramiento

Sin mejoramiento / sin empeoramiento de la congestión

Sin mejora / empeoramiento de la congestión

Medidas de resultado:

Cambios en la puntuación del sofá (renal, respiratorio, cardiovascular) a las 24 horas y el día 28

Duración del soporte de órganos

Mortalidad de 28 días

Identificación de factores predictivos para perfiles de alto riesgo utilizando regresión logística multivariada

Agrupación y PCA para detectar los fenotipos de respuesta de líquido

Análisis de mediación para determinar si la congestión venosa media el efecto de la reanimación de líquidos en la disfunción de los órganos

Tamaño de la muestra y análisis estadístico basado en datos preliminares que sugieren que ~ 40% de los respondedores de fluidos exhiben congestión venosa después de la resuscitación, se inscribirán un total de 170 pacientes. Esto asegurará un mínimo de 25 pacientes en los cuatro grupos de clasificación más pequeños, suficientes para el análisis comparativo.

Plan de análisis:

Estadísticas descriptivas de variables clínicas y hemodinámicas

Comparaciones intergrupales usando:

Prueba t de estudiante o prueba de wilcoxon (variables continuas)

Prueba exacta de Chi² o Fisher (variables categóricas)

Modelos multivariables:

Regresión logística para resultados binarios (por ejemplo, mortalidad)

Modelos lineales generalizados para resultados continuos (por ejemplo, puntajes de sofá)

Modelos de riesgos proporcionales de Cox para el análisis de supervivencia

Uso de la selección de LASSO o paso a paso para el modelado predictivo

Análisis ROC para evaluar la discriminación del modelo (AUC con IC del 95%)

Agrupación o PCA para la identificación exploratoria de fenotipos

Análisis de mediación para explorar la causalidad entre el volumen de líquido, la congestión y la disfunción de los órganos

Todos los análisis se realizarán utilizando el software estadístico R, con significación establecida en P <0.05.

La viabilidad y la ética operativa todas las UCI participantes se experimentan en la investigación hemodinámica y ecocardiográfica avanzada (por ejemplo, Hemopred, Prodiasys).

Estudio clasificado como investigación de intervención de bajo riesgo (RIPH 3).

La ecocardiografía y la evaluación de congestión a través de ultrasonido ya son prácticas de rutina en estos centros.

El consentimiento de no oposición se obtendrá de los familiares de los pacientes.

Hacer un seguimiento:

Los pacientes serán seguidos hasta el alta de la UCI o el día 28, lo que ocurra más adelante.

Relevancia e innovación clínica Este estudio aborda una necesidad insatisfecha en la terapia de líquido de precisión para el shock séptico. Al combinar datos hemodinámicos, ultrasonidos y de perfusión clínica, se va más allá del modelo binario tradicional de capacidad de respuesta de líquidos y busca establecer una estratificación de riesgo-beneficio para la administración de líquidos.

La identificación de los pacientes con fenotipos de alto riesgo-fluido pero intolerantes informará futuras estrategias de tratamiento individualizadas y potencialmente guiará ensayos terapéuticos utilizando protocolos impulsados ​​fenotípicamente. El objetivo final es mejorar los resultados clínicos evitando la administración de líquidos innecesarios o dañinos en pacientes vulnerables.